近年来，医疗卫生领域医患冲突频现，从“八毛门”事件到北京同仁医院医生被打，这些事件时时牵动着社会的神经,凸显了医患之间的紧张关系。根据中国青年报社调中心的一项调查表明，81.5%的公众认为现在的医患关系“有点紧张”或者“很紧张”;73.8%的公众在就医过程中对医生的诊断和治疗持有“半信半疑”或者“不相信，但有病没办法”的态度。而高达97.1%的医生则认为现在的医患关系“有点儿紧张”或者“很紧张”。患者对医生信任感的缺失已经成为当今社会越来越突出的问题。

　　造成这种现象的根源是什么?诺贝尔经济学奖得主阿罗曾说过：利润是否定信任的信号。这句话直指医患关系的核心。医院的趋利性,医生的灰色收入已经成为公认的黑幕，患者既然知道医生可能利用各种机会从自己身上赚钱，尤其是患者拿着动辄上千元的结算单时，又怎么可能对医生的诊断结果和治疗方案深信不疑呢?

　　由于医疗领域存在严重的信息不对称，我们知道医生和患者存在委托代理关系，医生作为患者的代理人，代替患者做出决策。患者将决策权交给医生，是出于对医生的信任。因此，一旦医生代替患者做出的决策里掺杂了医生的利益，导致患者对医生不再信任，就意味着委托代理关系的岌岌可危。

　　有的人说，我们可以对医生的行为进行监督，来维护患者的权益不受损害。监督是必要的，但却是治标不治本。医疗领域有太多的不确定性，无法对哪种症状代表哪种病症，哪种病症应该如何治疗做出预先规定，这些都需要医生在具体情况中把握。只要医生想，任何的限制都可以找到规避的方法。例如，规定药占比，可以把总量做大;按病种付费，可以将小病说成是大病，划到付费更高的病种;总额预付，可以少治重病，多治小病，等等。总之上有政策，下有对策。

　　医生和患者的委托代理关系为什么会掺杂进医生的利益，这不是医生的问题，而是制度的问题。大多数医生是希望做患者的称职代理人，做悬壶济世的良医，秉守医德医风，以患者的健康为最大的目标，但是，迫于收入的压力，不得不扭曲了自己的行为。改变了医生的激励机制的正是医院的创收制度，如“以药补医”。改革开放以后，政府对公立医院的补助大幅减少，在医疗服务的价格被限定的情况下，公立医院只能利用以药补医的政策来提高收入，自己养活自己。于是医生的收入就和科室的收入、医院的收入挂上了钩，看得越多，开的药越贵，自己的收入就越高。药品回扣、腐败等等也由此滋生。医生不再是患者称职的代理人，医院的收入、科室的收入影响着医生的诊断决策，而患者也知道这一点，因此也对医生越来越不信任。

　　医生的激励机制一旦被扭曲，影响的远不是医患关系这一点。医生多看病、多开药，会不断推高医疗费用，我国的卫生总费用从1995年的2258亿到2000年的4764亿，再到2010年的接近2万亿，这15年间增长了约10倍，增幅大大超过GDP增速，并且预计10年后还会翻两番[1];药品流通环节错综复杂的利益链和药品回扣等腐败现象紧密相联，制造了大量社会成本，引发了很多社会问题;更为重要的是，大输液、大处方、抗生素的滥用会给民众的身体健康带来巨大的隐患，会影响到整个民族、整个国家的未来。

　　建立医生正确的激励机制，让医生回归本职是医改的核心，但是要解决医生激励机制存在的问题，必须从机制改革入手，这就要求政府承担起责任，破除旧机制，建立新机制。显然，政府已经意识到了这一点。李克强副总理在11月16日发表于《求是》的文章中就指出，“要从基层做起，逐步破除‘以药补医’带来的弊端”。不过需要指出的是，从2009年医改方案推出至今，虽然各级政府在提高医保覆盖面、建立基本药物制度等方面做了大量工作，但却少有地方真正做到了破除“以药补医”，或者说，将医生的收入和科室、医院的收入脱钩。

　　当然还是有地方成功地破除了以药补医的机制。以安徽的基层综合改革为例，安徽于2010年9月起以基本药物零差率为突破口，在基层医疗卫生机构启动了一系列的综合改革，包括管理体制、人事制度、分配制度、保障制度、药品采购制度等等，彻底破除了原来的旧机制，建立了实现公益性、保障基层医疗服务可及性的新机制。

　　在改革之后的新机制下，医院和药厂不再有直接利益关系。中标的药厂将药物配送至医院后，由国库支付中心支付药款;基层医疗卫生机构也不再自收自支，而是由同级政府核定收支，纳入预算管理;医生的收入由基本工资和绩效工资构成，绩效工资结合多方面表现综合评定，不再和医院收入挂钩。这样的机制真正破除了以药补医，将医生扶回了治病救人的位置上，从根本上使得医疗机构恢复了公益性。

　　如此改革之后，全省基本药物与国家零售指导价相比平均降价率为52.8%，大多数乡镇卫生院都实现了门诊次均费用和住院次均费用的下降。不过，这还不是最重要的成效，因为最重要的成果在短期内还难以体现。从长期来看，医生的扭曲的激励机制被扳回正位后，能作为患者称职的代理人，真正为患者着想，不再为了医院的利润而开大处方，滥用抗生素等等，这对提高国民身体健康水平，保证我国人力资本的长远建设非常重要。而且我们经济建设的目的是为了提高人民生活水平，经济发展的成果要回馈给人民，最首要的就是要维护人民的健康。

　　医改还在进行中，下一步公立医院改革的核心就是要建立新机制，破除以药补医，使得公立医院真正回归公益性。这是非常艰难的工作，不再是单纯做加法，而要做减法，其过程涉及重大利益调整，改革会面临重重阻力。但是这硬骨头非啃不可。如果不解决医生的激励机制这一核心问题，公立医院就不可能从根本上恢复公益性，将基本医疗卫生服务作为公共品向社会提供的目标就难以实现。在这一过程中，政府需要认识到所承担的重要责任，不仅是保证财政投入，更要充分发挥组织领导力量，多管齐下，建立新机制，调整利益格局，理顺各主体关系，使医生回归到治病救人的本职，做患者称职的代理人。

　　总而言之，要使医改成功，使医生回归治病救人的本职是核心，而这需要政府责任到位，破旧立新。