2010年12月起，兖州市中医院不再要求有医疗保险、农村合作医疗的患者及危重病人等交医疗押金，只需出院时缴纳自付部分费用即可，这是“先诊疗后付费”模式在山东最早的实践。今年2月26日，山东省卫生工作会议决定，今年将在县级及县以下医疗机构全面实施“先诊疗后付费”服务方式，并逐步向市级医疗机构推广。

　　那么，“先诊疗后付费”模式在基层医疗卫生机构的推广情况如何?新模式向县级以上医院推广目前可行与否?未来从何处着手才能使这一制度变革不断完善，惠及更多患者?

　　一问：

　　基层实施怎么样?

　　记者在山东省滨州市经济开发区里则中心卫生院的病房里，见到了79岁的刘庆英，他成为3月1日里则中心卫生院试点“先诊疗后付费”模式之后第一个住院治疗的患者。

　　卫生院医生给刘庆英检查后确诊为慢性阻塞性肺心病。但医院并没有向其子刘宜民催缴住院费用，而是跟他签订了一份《住院费用结算协议书》，并要求他提供父亲的新型农村合作医疗证、身份证和户口本。病人无需交押金，就可接受全面诊治，出院时只需缴纳新农合报销后自费部分即可。

　　住院8天之后，里则中心卫生院的明细显示，费用共计2753.05元，按新农合政策，属于一级医院的里则中心卫生院的诊疗费用报销比例为80%，因全部使用基本药物，药品的报销比例为90%，这样，需要刘庆英自己负担的部分只剩400余元。

　　开发区文化体育卫生办公室主任姬长卫说：“‘先诊疗后付费’模式在基层医疗机构，更应该，而且更容易实施。”

　　据姬长卫介绍，目前滨州经济开发区内绝大部分为农村户籍人口。按以往模式，农民筹集住院费用的压力很大，很多农民得病之后宁肯忍耐也不愿就诊。而“先诊疗后付费”的模式可以让农民有病不再等，及时就诊，防止病情进一步恶化。

　　滨州经济开发区先行试点的两个中心卫生院全部使用基本药物，平均报销比例可以达到85%以上。经过高比例的报销之后，由农民自身承担的费用相对较低。

　　里则中心卫生院院长赵延波表示，卫生院医疗成本较低，加上新农合基金拨付的周转资金到位快，不会有太大压力。而新模式也有助于提高医院营收。赵延波说，现在实行“先诊疗后付费”之后，将大大增加住院人数，医院的医疗收入也就相应提高。

　　直接参与新模式政策制定的山东大学卫生管理与政策研究中心副主任尹爱田表示，基层医疗卫生机构在自身成本控制和医疗保障水平方面具有优势，加上其覆盖的人群相对集中，在试点和推行“先诊疗后付费”模式上难度较小。

　　山东省卫生厅日前已经发出通知，自6月1日起，各市要在县级及县以下医疗机构全面推行新模式。尹爱田认为，不仅在山东，在全国范围内县级及县以下医疗机构都应该推广这种模式。

　　二问：

　　向上推广成不成?

　　县级及县以下医疗机构成为这次山东“先诊疗后付费”模式推广的重点，但目前县级以上医院仍然是患者选择就医的主要流向。据卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%，均比上年有所增加。而乡镇卫生院病床使用率为57.8%，比上年下降1.2个百分点;社区卫生服务中心病床使用率为54.3%，比上年下降1.8个百分点。

　　在山东省卫生厅日前发布的通知中，也只是鼓励三级综合医院、中医医院、专科医院及其他医疗机构结合实际积极参与，并没有提出明确的政策要求，也无推广的具体时间表。

　　尹爱田表示，医疗成本高、报销比例低以及接诊对象复杂，都影响了新模式向大医院的推广。

　　目前我国县级以上医院尤其是大型医院的住院押金高，而且在诊疗过程中，大医院往往不受基本药物目录的约束，同时，诊疗手段的费用也高。而县级以上医院医保报销比例偏低，还不能构成对医疗服务供、需双方的约束作用，这就降低了医保基金对减轻居民医疗负担的调节作用，容易发生逃费现象。

　　此外，大型医院受到相关制度制约的力度还比较弱，容易在医患关系中形成强势，费用控制的意识还不够强。

　　尹爱田同时表示，我国目前还没有在全国范围内实现医保信息联网，而大医院接诊的患者来自不同地区，形成的医疗费用要到参保地才能报销。这样对大医院来说，一旦实行“先诊疗后付费”，面临的资金风险太大。基层医疗卫生机构的接诊对象相对集中于本地，参保情况比较单纯，居住地的人际脉络和相对熟悉的社会关系网络也会对患者形成道德层面的压力，在一定程度上会遏制逃费现象的发生。

　　三问：

　　推广要过几道关?

　　尹爱田表示，“先诊疗后付费”模式向更高层次和更大范围的扩展需要一系列制度完善来支撑。

　　首先需要提高医疗保障水平。目前我国虽然已经实现了医疗保险全覆盖，但是医保的各个层次之间差距较大。覆盖范围最广的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整体报销比例还有待提高，报销范围还需要扩大。

　　目前山东各地三级医院的报销比例往往不高，而且只是报销基本药物目录范围内的药品费用。据姬长卫介绍，滨州经济开发区今年刚刚把新农合三级定点医院的报销比例由去年的35%提高到了50%。

　　尹爱田说，下一步需要医疗保险体系的进一步完善。随着医疗保险基金对大医院医疗费用制约力度的加大，同时完善相应的法律法规体系和政府的保障机制，新模式也会逐渐地推行实施。

　　医保信息在全国和省级范围内的联网也亟待实现。姬长卫说，要扩大“先诊疗后付费”模式的覆盖面，特别是将外来务工人员也纳入新模式之中，必须尽快在更大范围内建立统一的医疗保险信息平台，这也是实现跨地区医保转移接续和异地结算的关键。尹爱田也认为，要继续推进医保信息的全国联网，扩大居民医保一卡通的使用范围。

　　尹爱田表示，目前“先诊疗后付费”模式，让渡了一部分主动权给患者，规范了医务人员的诊疗行为。医院每天给患者提供当天使用药物和诊疗项目的费用清单，如果出现过度医疗倾向，患者就有了拒绝付费的理由。从医院的管理层到一线医务人员都会产生压力，有助于规范县级及以下医院的医疗行为，提高服务水平，满足患者需求。

　　尹爱田说，“先诊疗后付费”模式是公立医院改革方面一项实质性的制度突破，有利于促进公立医院的规范化管理。下一步向更高层次的推广，要与公立医院控制医疗成本、改变付费模式等改革相结合。