让医生自主获取医疗活动的“收支结余”，比政府靠财政包干更能激发活力

　　导语：由哈医大血案引发的医疗改革全民大讨论正在持续，当“以药养医”引发看病难、看病贵成为共识后，“财政养医”一度被认为是解毒良方。但问题在于，医生的劳动本该有合理的激励机制，不是天生需要供养，政府的大包大揽不仅事倍功半，还会将改革导向歧路。

　　一、政府投入本应鼓励医生多劳多得

　　财政养医是否合理关键要看支出的性价比，“多劳多得、少劳少得、不劳不得”符合民众期待

　　在关于财政养医话题的讨论中，政策方向不外乎希望政府能够加大投入，改善医院、医生待遇，从而根本切断各种医疗回扣减轻患者负担，避免非法商人和医务人员从中非法牟利。目前公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责，医院的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取工资(收支两条线)制度也正好反映了财政供养公立医疗体系的现状。

　　那么要讨论财政养医，无非就是检讨政府花的钱到底有没有起到作用，花的是否值得?在理论上就是讨论这种激励机制的效率如何。一般而言存在强激励机制和弱激励机制两类。强激烈机制下一个人(医生)获得的劳动报酬和其工作努力程度高度正相关，即所谓的“多劳多得、少劳少得、不劳不得”。弱激励机制下劳动报酬和劳动付出的相关性不大，只要行为人达到既定工作要求就有固定薪酬，多劳并不多得，少老也不会少得。

　　二、公有体制下只有平均主义大锅饭

　　“多劳多得”要由政府制定评价标准并监督实施，但吃力不讨好的事政府并不乐意做

　　如果做选择，所有人都希望我们的医疗体制属于强激励制度，但这样的制度安排其实非常困难。要做到“多劳多得”，首先要能够准确测度劳动付出的质和量，并且对于劳动绩效的评价标准劳资双方能够达成共识。其次监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益，考核者是不会认真考核监督的。公有体制下，认真监督考核的成本是由监督者(政府)支付，收益则由广大的服务对象比如患者享受，最可能出现的就是监督者假监督，被监督者假执行，绩效考核制度形同虚设，从而干多干少一个样。

　　政府决定医生工资导致论资排本的平均主义：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬

　　具体到医疗行业，如果由政府决定医疗机构和医生的工资分配，也就是绩效考核，多劳多得必然做不到。首先，医生的劳动是经验和智识付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量。政府行政部门在在绩效考核方面面临着严重的信息不对称。其次，政府官员对医生的考核工作是典型的花别人(政府或者老百姓)的钱为别人办事，根本不可能认真得罪人。

　　三、固定医生收入的弱激励是亏本买卖

　　固定工资的弱激励机制下，医生工作的质与量很难评估，门诊量、均次费用等指标有很大操作空间

　　既然采取鼓励“多劳多得”的强激励机制过于理想化，那么，固定工资方案的弱激励机制是否管用呢?换句话说，政府的医疗投资如果没办法赚取利润，能不能至少不亏本呢?答案还是否定的。首先，采取固定工资的前提是工作量和质的要求必须十分清楚，容易核查，但医生需要诊疗的人次不确定，时间、费用高度个体化，几乎完全取决于医生的工作意愿、能力和态度，包括诊疗费用、治愈率、患者满意度等这些可度量、核查的标准医生都有很大的操作空间。

　　以2010年基层医疗机构绩效工资制为例，各地卫生行政部门给卫生院和医务人员设置了门诊量和均次门诊费用两个指标，标准当然是前者越高越好，后者越低越好。但事实上，医务人员很容易“放水”制造数据，比如建议老年人两天来量一次血压，以此做大门诊量同时降低均次费用;同时他们又将重病者推诿到县级医院看病降低工作量和强度，加重了城乡居民的“看病难”、“看病贵”，但数据上是完全达标的。

　　患者健康与医生诊疗行为之间的关系不确定，治愈率等指标考核也行不通

　　从患者角度看，评价政府投资效益的标准不外乎医生所服务人群的健康水平。但是健康是一个很难度量的指标，而且服务人群的健康与医生的诊疗行为之间的关系也高度不确定。此外，医生的诊疗行为存在严重的信息不对称，即医生诊疗行为适当与否，如果不适当，是因为能力问题，还是因为病情复杂导致的判断失误、还是因为医生玩忽职守导致的诊疗失误，外人包括其他医生很难判断，这使得不管是通过直接的劳动付出指标比如诊疗人次还是通过产出指标比如治愈率进行绩效考核都行不通。

　　诊疗成功率与医生的努力程度、认真程度高度正相关，离不开多劳多得的强激励机制

　　必须指出的是，医生从事治病救人的工作，诊疗的成功率与医生的学习努力程度和工作认真程度高度正相关，要鼓励医生努力学习、认真工作必须有强激励。一个反面的例子是，西部一家县人民医院从2009年开始实施收支两条线制度和药品零差价制度，自此该院医务人员外出进修培训的积极性明显下降。对口支援该院的一家北京三甲医院院长称，尽管免费，该县医院医生还是普遍拒绝来京进修。综上所述，由于医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，需要对医生采取强激励机制。

　　四、医保费用市场化给医生最优激励

　　讨论至此，关于财政养医的悖论十分清晰。一来由于医生诊疗活动的绩效很难量化和考核，从而很难采取绩效考核机制来鼓励“多劳多得”。二来因为医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，现行的固定工资制度注定是亏本买卖。唯一的出路在于，整个医疗改革应该为强激励机制设计一套内在的运行机制，使得保证“多劳多得”的绩效考核不用依靠外力的力量(比如行政部门)来进行。

　　医保费用预付制可保证医生获得诊疗活动的“收支结余”，并且能够把“剩余蛋糕”做大

　　如果把患者、医生和医保付费方或相关政府部门(如果由财政来支付医疗机构运营费用)看做居民健康的三个生产者，不靠外力实施强激励的办法就是让医生拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权。这里所谓的剩余指的是诊疗活动的收入减去诊疗成本，通俗的讲就是“收支结余”。把“剩余”做大方法具体做法不外乎一是总额预付制，把一个社区筹集到的总医保资金全部支付给医疗机构(医生)，同时固定住患者自付比例，在医疗机构总收入既定之后，把诊疗成本的控制权交给医疗机构。第二种，把医保经费分解到个人，然后采取按人头付费的形式支付给医疗机构(医生)，诊疗活动和诊疗成本的决策权交给医生。同样，两者之差即为上述剩余的概念。

　　英国私营医疗单位分配政府70%—80%的医疗预算，市场化让政府和医院严格分开

　　需要指出的是，总额预付制和个人预付制的核心都是医生拥有医疗机构的所有权。世界上成功的基层医疗机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。即使实施全民公费医疗的英国，承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。这些私营机构不仅为英国民众提供初级医疗保健服务，而且尤为重要的是他们决定着英国医疗资源的分配。事实上，英国国民健康服务体系(NHS)70-80%的医疗预算由全科家庭医生来负责配置。

　　环顾世界各国，鲜有医疗机构以公立为主体取得成功的案例。大凡公立医院占主导地位的国家，若采取医生作为政府雇员由财政发放工资的做法，则普遍存在医生人浮于事、服务低劣、患者住院需要排长队数月甚至以年计的问题。英国的全民健康服务体制最受英国民众和全世界诟病的正是这一点。自1979年以后，英国政府既开始着手对此进行改革，英国医改的基本方向就是市场化，其核心内容即为建立医疗服务购买者(医保机构)与医疗服务提供者(医院)分开的新体制。

　　结语：经济学中的激励理论证明目前财政支付医务人员工资，政府部门进行所谓的绩效考核最终只能形成吃大锅饭的局面，并且这种体制的绩效还会因为医疗行业的特殊性大打折扣。只有让医院拥有所有权，实行医保费用预付制，医生的积极性才会被激发，医改之路才会畅通。