糖尿病性视网膜病变是糖尿病的重要并发症之一,属于中医学“视瞻昏渺”、“暴盲”等范畴。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最为常见和严重的微血管并发症之一。可对患者造成严重的视力损害。近年来,随着DM患者人数的快速增长和寿命的延长,DR的发病率逐步增加,已成为人类最主要的致盲疾病之一,严重影响到糖尿病患者的生存质量。

　　1 病因病机

　　古代中医对糖尿病和并发眼病有相关记载,如《证治要诀》“三消久之精血既亏,或目无所见或手足偏废”。现代医家多认为DR系因虚致瘀,在阴阳气血亏虚的基础上致瘀。余杨桂㈣认为气阴两虚,肝肾亏损,目络瘀阻是DR发生的基本病机,其病性总属本虚标实,以瘀为标,以肝肾阴虚或脾气虚弱为本。王重农等冂认为消渴日久,阴虚阳亢,虚火上炎,灼伤目络,离经之血,瘀阻不去。孙磊等认为本病病机为阴虚内热,气阴两虚,阴阳两虚,而血瘀伴随整个病变过程。冯明清概括为虚和瘀。虚为气血阴阳的虚损,瘀为瘀血。因虚致瘀,虚瘀夹杂,以虚为本,以瘀为标。

　　2 中医药治疗

　　2.1 辨证分型治疗 高璇分4型论治:(1)肝肾两虚型,治以滋补肝肾、填精养血明目之法,方用杞菊地黄丸加减,或石斛夜光丸加减;(2)脾胃气虚型,治以益气健脾,方用参苓白术散;(3)阴虚热盛型,治以养血滋阴,清热明目,方用玉女煎合增液白虎汤;(4)肾阴阳两虚型,治以温阳滋肾,固涩明目,方用金匮肾气丸加减。李振中等治疗DR分3型:(1)阴虚火旺型,用一贯煎;(2)气阴两虚型,用祝谌予经验方:黄芩、生地、苍术、玄参、丹参、葛根、泽兰、茜草根、三七、水蛭;(3)阴阳两虚型,用黄芪、生地、玄参、苍术、丹参、葛根、山药、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、泽兰、当归、茜草根、三七、水蛭,取得满意疗效。姚芳蔚分4型:(1)阴虚燥热:主证:口渴多饮,消谷善饥,舌质红苔微黄,脉细数。治则:滋阴补肾,清热润燥。选方:玉女煎合增液白虎汤;(2)气阴两虚型:主证:咽干口燥,烦渴,尿频,倦怠,乏力,舌红苔白少津,脉细数。治则:滋阴清热,益气生津。选方:二冬汤、增液汤合生脉散加减;(3)肾虚液少型:主证:口干,腰酸,尿少,乏力,舌红少苔,脉细数。治则:滋阴壮水,润燥生津。选方:增液汤合六味地黄汤加减;(4)脾肾两虚型:主证:面目浮肿,眩晕耳鸣,气短乏力,腰酸肠鸣,形寒肢冷,舌淡胖嫩,脉细数。治则:温阳育阴,双补脾肾。选方:金匮肾气汤合附子理中汤加减。加减:早期出血,选加凉血止血药;视网膜新生血管较多、网膜前出血与大片出血,为防进一步发展,导致玻璃体积血,以及反复出血频繁,为防继续出血,选加凉血止血药;出血时问较久而未见继续出血的,选加止血化瘀药;出血久不吸收,以及玻璃体积血时间较久的,选加理气活血化瘀药。

　　2.2 分期治疗 刘文华等网:单纯型DR,(1)气阴两虚,络脉不利(多一二期),治以益气生津,滋阴补肾为主,兼以活血通络,常用生脉散合杞菊地黄丸加减,酌加知母、天花粉以滋阴清热,生津润燥;茺蔚子、丹参、牛膝、生蒲黄活血通络。

　　(2)气阴两虚,脉络瘀阻(单纯型或单纯型向增殖型发展,眼底病变属二三期),治宜益气滋阴,化瘀通络或化瘀止血,常用生脉散合六味地黄丸加减,酌加茺蔚子、丹参、生蒲黄、三七等。加减:眼底属三期,出血量多,甚至玻璃体出血者,血1期治宜滋阴凉血,化瘀止血,用生蒲黄汤;出血静止期,宜活血化瘀为主,常用桃红四物汤加减。增殖期分为①阴损及阳,血瘀痰凝型,治以活血逐瘀,软坚散结为法,方选补阳还五汤,酌加穿山甲、瓦楞子、浙贝母、海藻、昆布等,并酌加三七、生蒲黄等化瘀止血药。②阴阳两虚,痰瘀互结型,治宜阴阳双补,兼以逐瘀化痰,软坚散结,常用方以右归饮为基础方,选加太子参、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、当归、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。李随等分四期论治:I、Ⅱ期兼情志不舒,头昏目胀,治宜清热疏肝,行气和血,方用丹栀逍遥散;Ⅲ、Ⅳ期病程较长,眼内干涩,视物昏蠓、变形重,治宜益气养阴,补益肝肾,方用杞菊地黄汤。眼底出血较多,加仙鹤草、女贞子、旱莲草、三七,或桃仁、红花、怀牛膝。

　　2.3 单方治疗 张西静:在患者坚持服用降糖西药的基础上,依据中医辨证分型,以益气养阴,活血宁络为处方原则,拟定基础方为:黄芪30g,山药30g,麦冬15g,枸杞子15g,菟丝子15g,参三七(研粉冲服)6g,丹参9g,当归12g,甘草3g。加减如偏气虚，再加人参6~9g,偏阴虚加沙参9~15g,有阳虚体征者,加菟丝子15~20g或淫羊藿12~15g;若眼底出血属新鲜出血或新鲜玻璃体积血者,加生蒲黄20g,旱莲草20g,丹参用量为15g;若眼底出血黯红或见渗出物者,三七用量为9g(研粉冲服),丹参用量为20g;若眼底见机化物、新生血管或陈旧性玻璃体积血(出血在3周以上)者,丹参用量30g,再加川穹12g,海藻5~10g;若视网膜水肿者,加茯苓30g,薏苡仁10~15g;若黄斑部见大量硬性渗出物或呈蜡板样大块黄色渗出物者,加山楂15g,鸡内金15g;若有新生血管者,加乌梅10g,或穿山甲10g;若饥饿感明显加玉竹10g,熟地10g,心悸加牡蛎10g,大便溏薄加芡实10g,下肢虚软枸杞子用30g,甲乎力口犭旬挈筝10g再加狗脊10g,盗汗加10g,生牡蛎10g,大便干结难出加大黄兔(大便通畅后立即停用)。若尿糖不降加天花粉10g。结果：总有效率88.37%。魏冠男等以治疗组采用益阴活血明目汤治疗。处方:熟地15g,山茱萸10g,淮山药5g,丹皮10g,茯苓10g,大蓟10g,当归10g,川穹6g,赤芍10g,田三七3g,黄芪20g。有效率达94%。

　　2.4 联合治疗 宋艳敏等采用葛根素眼周穴位注射治疗2型糖尿病。穴位选择足太阳膀胱经的攒竹穴和奇穴太阳穴。为避免局部反复注射引起的软组织损伤,上述两穴位每日一穴位药物注射,交替使用,每次每穴药物注射剂量0.2mL。7天为1个疗程,休息3天再行下1个疗程的治疗,共观察30天。药物选用葛根素注射液,目前已知其药理作用具有扩张血管,改善血液循环,用于视网膜动静脉阻塞,对视网膜组织缺血缺氧有保护作用。有效率达88%。王小玲等观察激光光凝后配合中药治疗糖尿病性视网膜病变的疗效。方法:治疗组58只眼,光凝后口服中药(黄芪、白术、枸杞子、女贞子、麦冬、丹参、泽兰、甘草),对照组58只眼,单做光凝。治疗组总有效率96.6%,对照组82.9%。两组比较具有显著性差异(P<0.05)。激光配合中药效果优于对照组。王燕等用葛根素注射液静脉滴注加内服滋肾健脾化瘀方,同时配合眼部电控川芎嗪离子导人,治疗20例(38只眼)有效率达86.84%。

　　3 评价与展望

　　近年中医药治疗DR有了一定的进展,对病因病机有了更深入的认识,在治疗上发挥了辨证施治、整体调节的优势,疗效有了一定的提升。然而,在对DR的治疗上欠统一性,在研究上没有统一评价标准,从而导致临床研究重复、混乱,疗效评价可信性差;治疗方法很多,但仍没有根治的办法。对此有待更深人的研究,结合中医理论和诊疗方法,加强中医临床科研,希望能更深入、更科学、更全面的阐明中医药的合理性,最终走中西医结合道路,攻克糖尿病视网膜病变。