摘 要：目的：观察综合治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效。方法：对56例(110只眼)糖尿病视网膜病变28例(55只眼)采用中西药联合光凝治疗，28例(55只眼)采用单纯光凝治疗。结果：激光联合中西药组显效和有效者51只眼，总有效率92.73%。单纯激光组显效和有效者43只眼，总有效率78.18%，两组比较差异显著(P<0.05)结论：综合治疗糖尿病视网膜病变比单纯激光治疗疗效更好。

　　糖尿病视网膜病变(DR),是糖尿病的主要并发症和致盲原因之一,目前对此病尚无预防和根治药物,激光光凝治疗是当前防止糖尿病视网膜病变失明的有效方法,但激光光凝也有许多不良反应和并发症,同样也影响视功能。我们采用激光联合中西药治疗糖尿病视网膜病变,取得了一定疗效,现总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 56例患者均根据世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病,经眼科常规检查、眼底检查及眼底荧光造影,参照1984年全国第三届眼科大会确定的分期标准确诊为糖尿病视网膜病变。56例(110只眼)中男31例,61只眼,女25例,49只眼;年龄43~75岁,平均55.70岁,病程5~17年。56例患者随机分为两组,光凝联合中西药组28例(55只眼),其中29只眼为增殖前期,26只眼为增殖期;单纯光凝组28例(55只眼),其中30只眼为增殖前期,25只眼为增殖期。两组临床资料比较差异不显著(P>0.05)。

　　1.2 眼科检查 治疗前后进行视力和眼底检查,并做眼底荧光造影,治疗后每个月进行视力及眼底检查,3个月后进行视力、眼底检查及眼底荧光造影检查。

　　2 治疗方法

　　56例病人均为2型糖尿病,糖尿病视网膜病变,按内分泌科要求,将血糖控制在安全范围,根据病情选用降血压、降血脂药物。

　　2.1 激光光凝 两组病人均行眼底荧光造影(FFA)检查,患者均有不同程度的荧光渗漏、无血管灌注区、视网膜新生血管、毛细血管扩张等,呈增殖前期和增殖期改变。两组均采用美国科以人公司Omni多波长氪离子激光仪,依病变程度分别行全视网膜光凝、次全视网膜光凝或黄斑局灶性光凝和格栅样光凝。

　　2.2 单纯光凝组 光凝术后只给予常规的乙酰唑胺口服,不用其他药物。

　　2.3 光凝联合中西药组 光凝后给予乙酰唑胺、VitC、VitE、芦丁及中药口服。药用:桃仁15g,红花15g,赤芍20g,三七15g,丹参15g,生地20g,决明子10g,丹皮10g,夜明砂15g,石膏20g,当归15g,菊花15g,枸杞15g,甘草9g为方。病程较长,渗出较多者加牡蛎30g,地龙15g，内热烦躁、失眠者加远志10g,五味子15g。1个月为1个疗程,根据病情可连用4个疗程。

　　3 疗效评定标准与结果

　　3.1 疗效评定标准 根据眼底检查、眼底荧光造影及视力的变化疗效分为显效、有效和无效显效:视力提高2行以上,眼底出血、渗出、微血管瘤明显减少及荧光渗漏基本消失;有效:视力提高1行以上,眼底出血、渗出、微血管瘤减少,荧光渗漏范围明显减少;无效:视力波动在1行以内,眼底病变无改善,荧光渗漏不变或扩大。

　　3.2 结果 光凝联合中西药组28例(55只眼)显效30只眼,占54.54%,有效21只眼,占38.18%,无效4只眼,占7.27%,总有效率为92.73%。单纯光凝组28例(55只眼)显效24只眼,占43.36%,有效19只眼,占34.55%,无效12只眼,占21.82,总有效率为78.18%。治疗前后的视力变化见表1。

　　3.3 疗效比较 治疗后两组有效率比较差异有显著性意义(P<0.05),光凝联合中西药组明显优于单纯光凝组。

　　4讨论

　　随着我国糖尿病发病率的逐年上升,糖尿病视网膜病变(DR)已成为国人50岁人群致盲的主要眼病之一四。DR的病囚复杂,目前尚无根治的方法。临床上多采用激光光凝以降低DR对视网膜和视功能的损害,但光凝也是一种破坏性治疗手段,它也对视网膜的正常结构和功能造成了一定的影响。我们从中医药的角度出发,结合临床开展了激光光凝联合中西药治疗糖尿病视网膜病变,以尽量降低光凝给视网膜功能带来的破坏。

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管并发症中最严重的病变,视网膜微小血管首先受累,表现为视网膜毛细血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失,毛细血管内皮细胞失去屏障功能发生渗漏、闭塞,大片的毛细血管闭塞区导致视网膜缺血缺氧,诱导血管生长因子形成,进而出现新生血管。由于新生血管内皮结构不良,极易渗漏血浆和出血,加重视网膜水肿和出血,严重出血可进入玻璃体,出血机化后形成的机化膜牵拉视网膜引起牵引性视网膜脱离或因新生血管性青光眼最终导致患者失明,对糖尿病视网膜病变进行激光治疗可以降低视网膜外层的耗氧量,增加视网膜内层供氧;光凝使视网膜小动脉收缩和扩张的小静脉以及毛细血管闭塞,可以减少血管渗漏;光凝封闭大片无灌注区使视网膜缺血得到缓解,可以减少新生血管生长因子(VEGF、BFG、FIGF-1等)生成,减少新生血管形成和使新生血管消退;光凝后视网膜血流量减少,可使异常的毛细血管分流系统闭塞;对黄斑区外格栅样光凝可以阻止出血和渗出侵犯黄斑。但视网膜光凝术在发挥治疗作用的同时,也影响了视网膜的正常结构和功能。视网膜光凝后所致的血-视网膜屏障的破坏、炎症反应、自由基的毒素作用等等,均可不同程度地影响视网膜各部位的组织结构和生理功能,从而使视网膜整体功能下降。

　　我们采用光凝后配合中西药,可降低光凝对视网膜的影响,VitC、VitE配合中草药可调节多元醇代谢通路及蛋白激酶C活化血管紧张素转换酶系统,抗氧化,改善微循环,降低血黏度,提高SOD活性,清除氧自由基等。方中三七和丹参能减少血管内皮生长因子含量,可通过改善局部缺氧环境或影响各种新生血管生长因子而阻止视网膜新生血管膜形成。三七即可活血化瘀又可止血,丹参的有效成分为水溶性的丹参素和脂溶性的丹参酮,具有提高机体抗凝和纤溶活性、抗凝血和抑制血栓形成、抑制血小板聚集、降低全血粘度、改善微循环的作用。本方以三七为止血;桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、丹皮、活血化瘀;生地滋阴润燥,石膏清热泻火、滋阴养神,改善糖尿病患者的阴虚燥热状态,决明子补益肝肾、清肝明目;菊花清肝明目,引药上行;枸杞子滋补肝肾、明目润肺;夜明砂清肝明目,辛以行滞、散血消积;甘草调和诸药。诸药合用具有活血化瘀、益气养阴、散血消积、标本兼治之功,可促使视网膜血流通畅,促进视网膜出血和渗出的吸收,降低光凝对视网膜细胞的损害,提高视功能。同时还能扶助全身正气,改善糖尿病病人的全身症状,提高患者的生活质量。

　　我们在临床上观察了糖尿病视网膜病变光凝联合中西药和单纯光凝治疗两种方法的疗效,从中可以看出光凝术后联合中西药的疗效更高一筹,不失为治疗DR的有效方法,二者合用可互补不足,收到更好的效果。糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症,治疗糖尿病是根本所在,严格控制血糖将减缓糖尿病视网膜病变的发生和发展。