作者：陕西省眼科研究所 刘先宁 安娜 吴洁 王亚妮 朱娟莉 朱秀萍

　　真菌性角膜溃疡是严重致肓性眼病，近年来，随着抗生素及皮质类固醇激素的滥用，发病率呈逐年上升趋势，而且出现了新的致病菌株。2010年10月陕西省眼科研究所西安市眼科医院诊治了一例罕见的聚多曲霉菌性角膜溃疡患者。

　　患者女，26岁。2010年9月26日无明显诱因自觉早晨起来，眼疼、眼红，在当地县医院就诊并使用“氧氟沙星及小牛血滴眼液”点眼。于2010年10月8日以“左眼红痛，伴视物不清”主诉入我院。

　　入院时检查：裸眼视力右眼0.25。左眼LP，左眼角膜近中央见7 mm×8mm溃疡面，鼻侧已穿孔，表面大量坏死组织附着，溃疡周边毛刺样浸润、混浊，角膜全层水肿，前房浅，房闪看不清，可见前房积脓液平2mm(图1)。实验室检查：刮取溃疡边缘组织涂片，采用KOH湿片法进行光学显微镜检查，镜下见真菌菌丝及孢子(图2)。入院诊断：左眼角膜溃疡穿孔(真菌性)，左眼内炎。

　　图1入院时病人眼前节照片

　　图2 采用KOH湿片法检测结果

　　实验室进一步检查：刮取溃疡边缘角膜组织进行真菌培养，血平皿上可见呈短羊毛状蓝绿色真菌菌落(图3)。再次涂片检查，光学显微镜下见圆形的顶囊周围，着生双层小梗(图4)。根据形态判断为曲霉菌。为了明确曲霉菌种类，利用我所已建立的真菌性角膜炎致病菌种属的PCR鉴定方法[1]进行检测，最终确诊感染病原体为聚多曲霉菌( Aspergillussydowii)。

　　图3 角膜刮取物培养后菌落状态

　　图4菌落涂片后光镜下形态

　　治疗：于2010年10月9日，应用西安市眼库甘油长期保存的人供体全眼球，常规复水后取下全层角膜植片，眼局麻下行左眼治疗性穿透性角膜移植、前房冲洗术，术中前房注射两性霉素B脂质体5μg，并将取下的病变角膜组织进行病理检查，PAS染色检查结果：检见丝状菌(图5)。术后抗感染对症治疗，应用两性霉素B脂质体注射剂全身及局部药物治疗[2]，局部治疗：配置2.0—2.5 g/L点眼(使用注射用水稀释，避光保存，24 h内置换)。前3d内点眼1次/0.5h，以后视病情为1~2次/h;结膜下注射20 μg/次，。1次/d，连续3~5d。以后视病情隔日1次;全身用药：5~35mg/d，维持3~5d。逐渐减量。于10月26出院，眼部检查：左角膜植片半透明状，前房深浅正常。KP(-)。房闪(-)，眼压17mmHg(图6)。目前进行常规角膜移植术后抗排斥治疗，病情稳定。

　　图5 病理切片PAS染色后镜下形态

　　图6病人出院时眼前节图片

　　讨论

　　曲霉菌是一种典型的丝状菌，在眼真菌感染症中其比例仅次于镰刀茵，约占全部眼感染的15%左右，文献报道主要的致病菌种有烟曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌、黄曲霉菌[3]。关于聚多曲霉菌性角膜溃疡尚未见报道。过去认为曲霉菌主要引起外源性角膜感染，近年来，随着抗生素及激素的广泛使用，它作为一种内因性的致病菌逐渐引起了人们的重视。

　　本例患者无角膜外伤及佩戴角膜接触镜等外源性感染史，有在基层医院就诊使用用抗菌素治疗13天的病史，推测为滥用抗生素导致菌群平衡失调，机体局部组织抵抗力降低，真菌则发挥致病性而导致内因性感染。来我院后经临床实验室一系列检测(涂片镜检法、培养法及分子生物学)方法，最终确诊为聚多曲霉菌性角膜溃疡。

　　经文献检索在国内尚属首次报道。该苗为杂色曲霉群，采用一般经典的形态学鉴别方法，与灰绿曲霉极难鉴别[4]，我所目前建立的鉴别方法是：利用真菌18S rRNA的基因序列的高度保守性和其内部转录间隔区2(ITS2)DNA序列的细微差异设计特异性引物，将聚合酶链反应与DNA测序及序列比对分析结合起来，对真菌性角膜炎进行快速诊断及其种属的鉴别诊断。该方法可弥补传统鉴别方法的不足之处。根据我们的临床病例实践，相信随着分子生物学技术的深入应用，将会在眼部发现更多稀有的致病性真菌菌种，并对其致病机制有更深入的认识。

　　参考文献

　　[1]安娜，王亚坭，刘先宁，等，真菌性角膜炎致病菌种属的PCR鉴定[J]，眼科新进展，2010，30(11)：1017-1020.

　　[2]吴洁，高伟，朱海峰，等.两性霉素B脂质体治疗难治性真菌性角膜溃疡的疗效观察[J].第四军医大学学报，2009，30 (3)：253

　　[3]孙士营，刘梦阳，史伟云，等.眼部染菌种分布特征[J]，中国真菌学杂志.2007,2(6):325.

　　[4]孟昭赫，孙玉书译[日]麦田广，辰野高司，上野芳夫合著.真菌毒图解[M].北京：人民卫生出版社，1983：50.

　　病例已发表于中国实用眼科杂志2011年10月第29卷第10期