作者：昆明医学院第一附属医院 钟华 袁援生

　　白内障与青光眼位居全球致盲性眼病前两位，而青光眼更是不可逆的致盲性眼病。在老年人中，青光眼合并白内障的患者常见，而且随着我国和全球老龄化的加剧，这种现象也将更加显著。白内障可引起房水外流受阻或小梁网的阻塞导致眼压升高，合并原发性闭角型青光眼( primary angleclosure glaucoma，PACG)的患者中，在特征性的眼轴短、前房结构拥挤、前房角狭窄的解剖基础上，晶状体增厚、前凸、位置前移，造成前房更加拥挤，更易于出现前房角关闭。青光眼手术也可能会加速白内障的进展[1]。因此，在面对青光眼合并白内障的患者时，如何选择合适的治疗方案，达到既控制眼压又解决白内障的理想效果，是临床眼科医师亟待探索的重要问题。

　　一、白内障手术对PACG患者眼压的影响

　　PACG患者在超声乳化白内障吸除( phacoemulsification，PHACO)术后，前房深度和前房角宽度增加，与原发性开角型青光眼( primary open angle glaucoma，POAG)患者和正常人相似[2]，而且术后以不足1mm厚的人工晶状体替代5 mm厚的晶状体，可解除瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上可减轻前房角的拥挤，从而使非粘连性的关闭前房角(贴附性关闭房角)开放。因此，对于早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼，采取PHACO联合人工晶体植入术，从理论上讲，可以解除瞳孔阻滞，进而预防前房角关闭，控制眼压升高，阻止前房角粘连进一步发展[3]。

　　葛坚等[4]对前房角粘连程度不等的原发性急、慢性闭角型青光眼和继发性急、慢性闭角型青光眼患者行透明角膜切口PHACO联合后房型折叠式人工晶状体植入术，随访时间6个月至3年，术后患者前房加深，术前前房角关闭所在象限有不同程度开放，周边虹膜前粘连的范围变小或消失。随访期内眼压均得到有效控制，视力有不同程度提高，有效治疗了合并白内障的各类型闭角型青光眼。在进一步的研究中[5]，他们对急性前房角关闭(acute primary angle closure，APAC)和原发性慢性闭角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma.CPACC)前房角粘连≥180°患者进行PHACO治疗后的对比，术后平均随访6个月，结果显示APAC组眼压明显低于CPACC组，术后用药种类数两组均有降低，APAC组术后周边前粘连减轻(11/12)者多于CPACG组(5/9)，说明PHACO对APAC和CPACG均能安全、有效地降低眼压和提高视力，但对APAC组降压效果优于CPACG组。葛坚等[4]的研究也表明PHACO术对急性闭角型青光眼患者的治疗效果较好，而对慢性闭角型青光眼患者的治疗效果差些。PHACO术降低眼压和减少抗青光眼用药方面不如小梁切除术，但在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术(P<0.0125)。对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行PHACO术难以开放其粘连的前房角，且降眼压作用也不明显[6]。

　　Lam等[7]将62例APAC患者随机分为PHACO和激光周边虹膜切除(laser peripheral iridotomy，LPI)术组治疗，术后随访l、3、6、12及18个月，发现LPI组眼压升高的比例分别为16.1%、32.3%、41.9%及46.7%，而PHACO组仅有1只眼(3.2%)术后出现眼压升高，而且PHACO组术后平均眼压、用药种类数均低于LPI组，前房角宽度大于LPI组。因此，对于APAC患者早期行PHACO术比LPI术能更有效控制眼压。Jacobi等[8]也认为无论从眼压控制、残余青光眼用药数量、视力还是需再次手术的比例而言，PHACO术都比传统的LPI术更有效，并发症也较少，所以APAC患者可考虑以PHACO术代替LPI术。

　　二、PHACO手术对POAG患者眼压的影响

　　PHACO术后能够加深前房，减少瞳孔阻滞及房角关闭的危险，对PACG患者有预防和治疗作用。近期研究显示PHACO术后眼压降低并不仅出现在PACG患者中，POAG和非青光眼患者中PHACO术降低眼压的作用也是持久而有效的。

　　Pohjalainen等[9]对POAC患者术后平均随访2.8年，眼压(15.1±2.9) mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)，显著低于术前眼压(18.4±3.3) mm Hg，86%的患者眼压得到长期控制和改善。Shingleton等[10]的研究显示青光眼、可疑青光眼和非青光眼患者单独行PHACO术后，眼压平均降低(1.8±3.5)、(1.3±3.7)、(1.5±2.5) mm Hg，眼压降低幅度小，但与术前相比差异均有统计学意义，且随访3~5年均保持稳定的降压效果。Poley等[11]还发现PHACO术后青光眼和非青光眼患者眼压均会降低，眼压降低幅度与术前眼压水平成正比，术前眼压水平越高术后降低幅度越大，术前29~23 mm Hg组降低了8.5 mm Hg (34%)，而术前眼压最低组的患者术后眼压轻度升高。也有研究者认为POAC患者PHACO术后的眼压降低可能与基线眼压相关(基线眼压越高，术后眼压下降越多)，因此，POAG患者PHACO术后的眼压下降仅限于1～2 mm Hg。另外有研究表明眼压下降在术后1年较明显，随着时间延长眼压会逐渐回到基线水平[12-13]。

　　POAC和非青光眼患者并无PACG患者由于晶状体的变化而导致的瞳孔阻滞或前房角狭窄加重的现象，那么PHACO术后出现眼压降低的作用机制如何?虽然已有较多相关研究，但仍然未能完全阐明，除了人工晶状体植入术后解除了瞳孔阻滞、拉紧了松弛的悬韧带、牵拉小梁网孔增加了房水流出量[14]等一系列变化外，其他可能的机制包括[15]：

　　(1)手术改变了眼的房水动力学，增加了房水流畅系数，使小梁网细胞产生白介素、肿瘤坏死因子，从而增加基质金属蛋白酶的合成，减少小梁网细胞外基质的沉积并增加房水外流[16,6]。

　　(2)在相对密闭空间进行PHACO术，术中具有较高的液体流速，可以冲刷掉小梁网上的黏多糖沉积物，还可能对小梁网产生机械作用，诱导细胞分裂、增强对小梁网碎片的吞噬作用[17]。

　　(3) PHACO术后会有轻微的炎症反应，类似葡萄膜炎时减少睫状体生成房水，也可能类似选择性激光小梁成形术或前列腺素衍生物的作用，即增加了葡萄膜-巩膜通道的房水外流。

　　(4)手术时的高流量和高压力使液体通过小梁网进入Schlemm管和上巩膜静脉，大量的液体灌注使房水流出通道更加开放、房水外流增加。

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