【摘要】目的：探讨关于严重眼外伤致无光感病例的手术原则和手术方式。方法：选择北京大学眼科中心自2010年7月—2011年1月收治的重症眼球破裂伤无光感病例36 例，对其手术方式及治疗时机等进行回顾性分析，手术均为行经睫状体平坦部行闭合式玻璃体切除术及处理相应病变，并行硅油填充。结果：术后视力18 例仍为无光感，18 例为光感至0.25。术后36 例患者中24 例视网膜在位，眼压多数在8～33 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，经对症处理后眼压维持稳定。结论：部分眼外伤后无光感眼经及时的玻璃体视网膜手术治疗可获得一定的视力。玻璃体切除术可改善重症眼球破裂伤的预后，挽救部分患者的视功能。

　　【关键词】 眼损伤;穿透性;玻璃体切除术;无光感

　　Abstract Objective：To assess operation principle and modus operandi for traumatized eyes with no light perception.Methods：We performed surgical treatment of vitrectomy on 36 eyes with no light perception of 36 patients from July 2010 to January 2011.The operation principle and modus operandi of themwas retrospective analyzed.The operation was pars plana vitrectomy with closed type and it′s pathology，using silicone oil tamponade.Results：Post operatively，18 of 36 patients has no light perception.18 cases had visual acuities of light perception to 0.25.18 of 36 patients was reign retina，intraocular pressure was 8～33 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，intraocular pressure was stablie after symptomatic treatment.Conclusion：Traumatized eyes with no light perception has certain vision after vitrectomy.Vitrectomy can improve the prognosis of severe ocularrupture，save the visual function of patients.

　　Key words eye injuries;penetrability;vitrectomy;no light perception

　　眼球破裂伤是眼外伤治疗难点之一，其受伤情况较为复杂，并发症严重且多样，视力预后差，手术处理难度较大。一般认为眼外伤后视功能严重破坏至无光感时即失去保留眼球治疗价值。但随着近年先进的治疗手段和手术技术的进展，使部分眼外伤后无光感的患者有恢复部分视力的可能。本人选择在北京大学眼科中心进修期间收集的资料，与大家共同探讨对严重眼外伤已丧失光感的病例术式的选择。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择北京大学眼科中心自2010年7月—2011年1月收治的重症眼球破裂伤无光感病例36 例，男30 例，女6 例，年龄15～74 岁。致伤原因中拳击伤最多15 例，爆炸伤6 例，车祸伤6

　　例，棍击伤3 例，撞伤3 例，脚踢伤3 例。其中开放性损伤27 例，闭合性损伤9 例。所有患者均为二期手术，已在我院或其他医院行开放伤口修补及药物对症治疗。受伤时间距二次手术时间3 d～2个月，36 例中30 例手术前角膜水肿、前房全部积血、角膜白斑或角膜重度裂伤影响眼底观察，超声生物显微镜(UBM)及B超提示脉络膜上腔积血9 例，睫状体脉络膜脱离24 例，全部病例均有玻璃体积血，视网膜脱离6 例，其余提示眼后壁结构不清。眼压5～11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。2 例视网膜破损挛缩呈条索状、脉络膜广泛水肿脱离。视力无光感在伤后立即发生者9 例，其他患者在伤后5～30 d逐渐发生。

　　1.2 手术方法

　　36 例均已于当日或次日清创缝合眼表伤口(包括角膜、巩膜)。所有患者均行经睫状体平坦部闭合式玻璃体切除术。15 例角膜损伤不影响眼内情况观察的患者及9 例清除前房积血后能观察眼底的患者直接手术，12 例角膜严重混浊，影响眼内情况观察的患者行人工角膜替代后完成玻璃体手术。手术过程包括切除玻璃体及晶状体，剥离视网膜前、下增殖膜，切开或切除僵硬视网膜，光凝视网膜裂孔周围，空气、惰性气体或硅油填充玻璃体腔，必要时行巩膜环扎或外加压缓解残余视网膜牵拉。术中所见视网膜玻璃体情况：24 例视网膜脱离及/或脉络膜脱离，27 例玻璃体有浓厚的出血，12 例清除玻璃体积血后未发现视网膜组织，6例视网膜破损呈条索样卷缩，6 例脉络膜下腔大量积血，1 例视网膜大量缺损，仅在鼻下、颞上残留少量视网膜。15 例术中行巩膜外环扎加压，6 例在维持玻璃体贯注的情况下行经巩膜切开脉络膜上腔积血排出，6 例玻璃体腔填充惰性气体，30 例玻璃体腔填充硅油。未发现视网膜者亦行玻璃体腔内硅油填充。

　　2 结 果

　　视力：36 例中有30 例进行了全程随访，其余6 例2个月左右失访，随访时间均在6个月以上，平均随访时间5个月。随访时详细记录远视力、视网膜复位情况、矫正视力、眼压、有无硅油并发症等。术后视力：18 例仍为无光感，18 例为光感至0.25。其中，2 例为0.3;7 例为0.01～0.1之间;6 例指数，3 例为手动。无光感的18 例中，6 例为术中见视网膜缺失，3 例视神经损伤;6 例脉络膜视网膜脱离或高眼压2周以上;视力恢复最好的2例为脉络膜上腔积血，视网膜漏斗脱离病例，术后视力达0.3。1 例术中清除积血后发现视网膜完全毁损的病例行硅油填充术后竟然恢复光感的视力。经术后随访1个月，光感仍存在。手术疗效：术后36 例患者中24 例视网膜在位，眼压多数在8～33 mm Hg，其中9 例在惰性气体吸收或硅油取出后发生视网膜脱离，经再次手术治疗后视网膜复位。填充硅油的30 例患者中，有6 例仍然发生严重的增生性玻璃体视网膜病变，最终光感消失，13 例术后考虑患者视网膜皱缩严重或眼压较低(5 mm Hg以下)及眼内无视网膜存留，并且硅油未乳化，故保留硅油，并有5 例二期植入虹膜隔，术后3个月随访眼压在6～20 mm Hg之间。无眼球萎缩发生。

　　3 讨 论

　　本组36 例严重眼外伤后无光感患者，在经积极治疗后，有18 例恢复了光感以上的视力。这表明眼外伤后视力无光感者并不意味着视觉活动的终止。本组患者在手术过程中表明：多数无光感的外伤眼仍保留有全部或部分视网膜[1]。及时行玻璃体手术，使尚保留的　　视网膜复位，是使这些眼再获得光感以上的视力的前提。本组36 例均有致密的玻璃体积血。致密的暗褐色积血阻碍光线传播，这可能是伤后无光感的主要原因[2]。由于严重眼外伤，无法通过清晰的屈光间质观察眼底，而通过超声检查提示的眼内情况，并不能完整真实地反映眼后部损伤的严重程度。本组病例中，眼外伤致视力无光感的原因有视网膜广泛撕裂呈条束样挛缩，屈光间质致密混浊，脉络膜下腔大量积血，脉络膜广泛水肿脱离，视　　网膜、脉络膜广泛破损，视神经挫伤，视网膜、睫状体完全破坏等[3]。而本组18例不能恢复的无光感眼，均与视神经和视网膜的严重破坏有关。如果眼外伤致视力为无光感是由于视网膜撕裂或脉络膜水肿脱离及屈光间质致密混浊所致，经玻璃体视网膜手术治疗，大多数患者可有不同程度的视力恢复。如果无光感的原因为视网膜、脉络膜广泛缺损，则手术绝大部分无效果[4，5]。但本组病例中有1 例除外，视网膜完全毁损硅油填充术后有光感的视力，原因不清，可能与视乳头附近残存视细胞有关。严重眼外伤后，行玻璃体视网膜手术的时机把握也很重要，在清创缝合角巩膜伤口后，对于有明确视网膜、脉络膜脱离及视网膜破损者则应尽快手术，对于屈光间质严重混浊、无明确视网膜脱离者可考虑1～2周后手术。本组病例还发现，要想光感恢复必须视网膜复位。手术需彻底去除病变的玻璃体及增生的纤维组织，使视网膜得以充分的松解。大多数患者要靠硅油内填充才能使视网膜获得较可靠的复位，维持眼压不再进一步降低，因此需放宽硅油填充的适应证。由于手术常常要做视网膜切开，有必要在手术中沿视网膜切开处做激光光凝。避免或减少手术中并发症的关键是处理复杂情况的经验。我们的体会有：伴有睫状体及脉络膜上腔出血者，手术中要经外切口将积血彻底放出，同时为使眼内压增高促进积血的排放，可先经睫状体扁平部向玻璃体内注入灌注液;在视网膜完全松解后再注入重水，果断地切除僵硬及过于增厚的视网膜，对扭曲的视网膜先行180°或270°视网膜切开，等注入重水视网膜撑开后再切开预留的没有切开的部分视网膜，使其完全展平，以防止视网膜360°切开后，视网膜沿视乳头扭转，使视网膜错位复位。关于硅油填充及取出问题：我们的经验是填充物选择硅油优于惰性气体和空气。硅油稳定，容积无变化，填充时间长，眼压容易维持，有利于创伤组织的修复，对于硅油取出的时间选择，如此类患者赤道前2 mm及赤道后视网膜保留或复位良好，确认无严重睫状体损伤，手术后眼压在8～20 mm Hg时，可考虑在手术3个月后取出硅油。对那些有广泛的睫状体损伤、视网膜切除范围过大，无严重硅油并发症者，硅油的取出要慎之又慎，需要长期密切观察随访[5]。有些患者可能需要长期填充硅油才能维持眼球微弱的视功能及外观，否则，若盲目取出硅油，将很快出现眼球萎缩、视力丧失。有些患者维持眼球的外观必须靠硅油支撑，这样的患者多无完整的虹膜阻挡硅油与角膜的接触，需植入人工虹膜隔来防止角膜带状变性。

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