内斜视和远视矫正 Esotropia and hyperopia corrected
内斜视患者的远视性屈光不正应该如何矫正在临床上是一个很常见的问题，在理论上也是一个已经解决的问题。其答案是肯定的：应该给予全部矫正。从最近的专著追溯到经典著作，都明确地指出了这个原则。眼科临床诊疗指南( preferred practical pattern，PPP)又进一步对这个原则进行详细地诠释：在内斜视的治疗计划中，第一个程序是矫正屈光不正，把所有参与内斜视形成的屈光不正，包括远视、屈光参差，偶尔也包括高度近视，给予全部矫正。美国眼科学会最新的基础与临床教程也一再强调：应把睫状肌麻痹情况下验光得到的远视给予全部矫正。虽然有些专著对远视全矫的表述形式不同，但其含义是完全相同的。这个原则的基本含义有两个，第一是在内斜视治疗程序中，首先矫正屈光不正;主要指的是远视，应该给予全部矫正。但是，在临床实践中，也有一些专著对全部矫正的概念理解不同，有的认为欠矫一部分也属于“全矫”;有的担心全矫后调节失用，还有的担心全矫之后出现外斜视，更多的担心则是全矫后远视力下降。在为内斜视患者进行第一次屈光矫正的时候，持这种观点必然导致远视欠矫。
何为远视全部矫正?
根据视光学的定义，全部远视包括显性远视和隐形远视，也就是睫状肌麻痹后检影得到的远视。显性远视包括可调节性远视(平时被自身的调节功能掩盖的、常规显然验光可以发现的远视)和绝对远视(平时调节无法代偿的、 只能通过正镜片矫正远视)。例如一位年轻的远视患者视力0.4，在睫状肌麻痹之前，用+1. 50 DS(绝对远视)的镜片矫正后视力可达到1.0;镜片度数再增加+2. 50 DS(可调节性远视)，直至+4.00 DS (显性远视)，视力仍然保持1. 0;在睫状肌麻痹之后验光，镜片度数又增加+1. 00 DS(隐形远视)，即直至+5. 00 DS(全部远视)，视力仍然为1.0。
全部矫正后远视力下降怎么办?
远视眼通常处于过度调节状态，从而睫状肌获得了某种程度的生理性张力，这种张力能够一直维持。但是，随年龄的增长或戴镜适应一段时间之后，睫状肌能够逐渐放松。在远视全部矫正之后，睫状肌的生理性张力可能不会马上放松，表现出远视力下降。只要患者坚持戴镜，远视力就能够恢复到最佳水平。如果患者接受远视全矫确实存在困难，不能坚持戴镜，赫雨时有一段精彩的叙述：“医师开处方的原则是保证眼不出现斜视为主，视力可以暂时不考虑”。如果远视力很差，也可以使用睫状肌麻痹剂，如阿托品凝胶或托品卡胺眼液，迫使患者的睫状肌放松。还有一种方法是在检影之后，睫状肌的功能尚未恢复时立即戴镜，也是让患者快速适应远视全部矫正可取的方法。
全部矫正是否有必要减掉部分远视?
应用睫状肌麻痹药物，即使药物的作用达到高峰再进行检影，睫状肌仍然保留部分张力，这一部分张力带来的调节称为残余调节。残余调节不超过+ 1. 00 DS则说明患者睫状肌麻痹效果比较好。有的医师把睫状肌麻痹之后检影结果减去+0. 50 D 或+1. 00 D，目的是保留睫状肌一定的张力，认为这样矫正也是全矫。实际上减掉部分远视之后，隐形远视不能全部矫正，而这一部分隐形远视也可能参与内斜视的形成，属于必须矫正之列。
全部矫正是否会出现调节失用?
还有的眼肌专著中指出，长期佩戴过矫或全部矫正的远视眼镜，可能造成调节失用、调节发育不足、调节力下降及继发集合幅度不足等，甚至可能出现调节麻痹，这是对屈光不正全部矫正的一种误解。暂且不说过矫，只是讨论全部矫正，在视光学教科书中指出，远视全部矫正，从某种意义上说远视眼就转变为“正视眼”。在视远和阅读时，和正视眼一样使用调节和调节性集合。视远睫状肌放松，不动用调节;视近或阅读时，也和正视眼一样动用调节，约+3.00 DS的调节，同时伴随3米角的集合。正视眼的调节和调节性集合不会出现异常，远视全部矫正之后也是如此，既不会出现调节失用、调节力发育不足和调节力下降，也不会出现调节性集合不足。
内斜视屈光不正全部矫正后外斜视如何处理?
当内斜视患者的屈光不正完全矫正之后，如果很快转变为外斜视，应仔细询问患者的病史，在戴镜之前患者的斜视可能不稳定，多为内斜视，也可能表现为外斜视。这类患者应该诊断为间歇性外斜视合并调节性内斜视，按照外斜视处理。再次配镜时，降低远视眼镜的度数，观察眼位变化，如果通过降低远视度数( +1. 00～+2. 50 DS)能够控制外斜视的出现，则戴镜矫正外斜视;如果不能控制，则按照外斜视的治疗原则处理。
如果患者的内斜视发病比较早，在儿童视觉发育的过程中，双眼视轴有逐渐分开的趋势，由于调节性内斜视患者的融合功能也没有得到正常发育，常可引起外斜视。不仅少数完全调节性内斜视患者可能逐渐转变为外斜视，小度数部分调节性内斜视或非调节性内斜视，也可能转变为外斜视。为了避免出现继发性外斜视，逐渐降低远视眼镜的度数，争取使患者保持内隐斜状态，也是避免继发性外斜视出现的一个措施。即使这样，继发性外斜视也是不能完全避免的。
调节性内斜视
一般调节性内斜视发病比较晚，多为2—4岁发病，远视矫正之后，双眼恢复正位。双眼恢复正位的时间不同，有的戴镜后立即恢复正位，有的需要3个月至1年，甚至更长时间才能恢复正位。当恢复正位之后，患者的融合功能逐渐恢复，眼位不断巩固。 从一定意义上讲，调节性内斜视已经获得治愈。在随访过程中，每半年或1年验光1次，参考此时远视的度数以及融合功能恢复的情况，远视眼镜的度数也随之逐渐降低，这样既能加速眼球正视化的速度，也能够刺激融合功能的恢复。中高度远视患者往往需要戴镜多年或终生戴镜。有些轻中度远视患者， 如果最终远视度数减至完全不戴眼镜，眼球也能正位，也不出现视力疲劳，摘掉眼镜是最理想的结果。 有的患者阅读的时候戴镜，在看远的时候，也可以摘掉眼镜，这也是一个非常理想的结果。
非/部分调节性内斜视
经过远视全部矫正之后，内斜视的度数无明显变化，这类内斜视属于非调节性内斜视。第二次配镜的时候，可以适当降低远视眼镜的度数，不必全部矫正。患者的弱视治愈之后，则按照常规手术矫正内斜视。如果患者戴上足矫的远视眼镜之后，内斜视只有部分改变，属于部分调节性内斜视，第二次配镜的时候，远视眼镜的度数未必需要全矫，残余内斜视按照非调节性内斜视处理。
综上所述，内斜视患者的远视矫正原则指的是初次屈光矫正的时候，一定要全部矫正。在内斜视患者之间划出一条分水岭，一侧是调节性内斜视，另一侧是非调节性内斜视，不同亚型内斜视都有其治疗原则。避免把调节性内斜视误诊为部分调节性内斜视或非调节性内斜视，导致不必要的手术治疗。在不同亚型的诊断明确之后，随访过程中，无论是哪一类内斜视，即使完全调节性内斜视患者也未必需要矫正全部远视。 |
