□本报记者 闫 龑 张建枢□

　　由于优质医疗资源富集，北京市公立医院每年就诊总人次以10%的速度增长，2011年达到1.6亿人次。目前，北京三级医院日均门诊量在6000人次至9000人次，部分医院突破1万人次，其中一半以上患者来自外地。

　　北京市卫生局局长方来英说：“北京医改从老百姓感受最深、最直接的服务改革入手，为深化医改争取了更多的时间和空间。”

　　缓解看专家难现状

　　服务供给不断加大

　　来自全国各地的患者奔向北京公立大医院。在北京各大医院，整宿排队挂号的场面并不鲜见。“为什么不能拷贝国外的就医模式，将排队挂号的时间前移至家里?”在北京市政府的积极支持下，方来英动议解决挂号难题。

　　2011年7月28日，北京市在全国率先启动全市预约挂号统一平台，患者只需拨打“114”或登录统一预约挂号网站，即可预约所有上线医院的普通号、专科号和专家号。

　　“这一平台来之不易。”一位业内人士说，让医院牺牲自己花了上百万元建立的预约挂号系统转投北京“114”挂号平台，难度可想而知。

　　预约挂号不能改变优质资源供给紧张的现状，于是增加服务资源供给的举措开始出台。

　　双休日门诊首当其冲。据统计，北京通过开设双休日门诊，使公立医院服务总量上升了近25%，相当于在没有新增任何资源的情况下，增加了13所大医院。

　　北京市同时要求各医院在原有基础上使医师出诊时间增加50%，并严格专家停诊审批，执行停诊后补诊制度。北京市卫生局一位负责人说，让医生把更多的时间还给患者，这是当时的设计思路之一。满足患者就诊需求的主要措施之一就是挖掘内部潜力，各医院通过压缩查房、讲学时间等方式，增加医生出门诊时间。

　　患者看专家难的现象依然很难缓解。根据调查，大约90%的病人愿意选择著名专家和重点科室专家，而北京全市医院专家号全年不到180万个。在这一窘境下，取消首诊点名挂号，推行层级就诊的设计又出现在各大医院，以便让疑难病患者看得上大专家，突出三级医院救治疑难重症病患的功能定位，还能在一定程度上减少号贩子倒号。这一政策推行后，许多老病号认为与常联系的专家“断了线”，其病情进展变化也一时找不到信任的医生咨询;很多外地患者抱怨来京就是为了挂专家号，不点名后他们看病更迷茫了。

　　“改革一定是有阵痛的，专家资源紧缺，如果不给年轻医生诊疗的机会，将来可能会出现无专家可用的情况。”一位医院管理者提出，“病人选择医生”变为“医生选择医生”，可以让各级各类医生的专长真正得到发挥。

　　疏通“毛细血管”

　　吸引居民首诊到社区

　　来自北京的大病小病患者都奔向大医院，是加剧大医院“拥堵”的根源之一。要想让城市大医院的“主动脉”通畅，疏通社区卫生机构的“毛细血管”尤为重要。

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　　一项针对北京地区卫生总费用的核算结果表明，改革后，政府投入流向综合医院的比例降低，流向社区卫生服务机构的比例上升，吸引了更多人群到社区卫生服务机构就医。

　　方来英说，为建立“小病在社区”的医疗服务体系，北京市除了实行收支两条线等改革，还于2006年12月建立了社区常用药品政府集中采购、统一配送的药品零差率销售机制。药品的总体价格比大医院下降了30%左右，实实在在的优惠为基层医疗卫生机构平添了几分吸引力。调整基本医疗保险政策，提高参保人员到基层就医报销比例，也是吸引看病首诊到社区的举措之一。

　　而对于那些疑难杂症和危重患者来说，基层医疗卫生机构更多地充当了桥梁和绿色通道的角色。国务院医改专家委员会委员饶克勤说，吸引居民的不光是就诊的便捷和医药的价廉，人们更看重的是身边医生护士群体有没有“本事”。社区背靠大医院，随时可以通过绿色通道向大医院转诊的政策，成为把居民留在社区最直接的理由。

　　据统计，北京市社区看病人群比例已从过去的5%上升到40%。这意味着在2010年1.46亿门急诊就诊人次当中，有6000万人次是在社区完成的。

　　医院随人口外迁

　　重构医疗服务体系

　　方来英说，2008年，北京市常住人口为1600多万人，而目前已达到2200多万人。这种人口发展速度，对医疗和公共卫生服务都是极大的考验。中心城区人口外迁计划也促使北京优质医疗外迁脚步加快。

　　在棋盘式的布局中，北京市首先对部分三级综合医院实行整体搬迁。北京天坛医院将整体迁至北京市丰台区花乡。其次，开展名院办分院，继北京朝阳医院京西分院、北京同仁医院亦庄分院之后，北京积水潭医院在回龙观的分院也将落成并投入使用。1500张床位规模的北大国际医院已在装修阶段，清华长庚医院也已开工。还有大的民营资本集团正酝酿在郊区投资建院。

　　帮助基层机构发展的医疗服务体系重构也在进行。北京三级甲等医院将以签订责任书的形式，帮助郊区县医院建设逐步达到三级医院水平。北京区域医疗联盟也渐渐进入白热化阶段。由大医院与社区医院自发构建的“医疗服务共同体”，突破了以往行政命令式的“拉郎配”。在这个体系里，以三级医院为联动核心，社区、二级医院等一个个散落的医疗终端，正在被一张网串联起来，形成一个医疗服务的组织网络。

　　北京大学人民医院院长王杉称，整合的关键是各级医院实现双向转诊，重症、难诊等社区看不了的病转向三甲医院，而康复和平稳治疗期再转回社区卫生服务机构。

　　调动医务人员积极性

　　既要跑得快又要吃得饱

　　开设双休日门诊、增加医生出诊时间等一系列措施，将医生的精力挤压到极限。“过去虽然周末值班，但是好歹也能腾出个把不值班的周末陪家人，现在连周末都贡献了。”一位医生有点抱怨。

　　北京市副市长丁向阳说，北京医改既要“医者先行”，同时也要让医务人员满意。据不完全统计，近50%的医务工作人员每天工作9小时以上，医护人员患慢病比例达到70%，比普通人群患病率高出2倍多;护士劳动强度大、夜班多、报酬低，导致流失严重。北京市将在绩效考核和新型财政补偿政策的基础上，让医务人员的收入有所提升。

　　但是医务人员劳动的价值到底应当怎么体现，怎么持久地调动医务人员的积极性成为当下改革过程中亟待解决的问题。“医生的工作不应该出废品，甚至不允许出。医生的劳动从某种意义上讲是一种超常规的体力劳动。医改绝不仅是改医，还要通过改革，使医务人员能拥有尊严的收入来源，而不是牺牲行为操守规范去取得不正当的收入。这是下一步医改中深层次的、需要突破的领域。”方来英说。

　　对北京医改的特点，方来英以“紧烧火、慢揭锅”给以形象描述。卫生部多次对北京医改进行调研，对这样的改革模式予以认可。