作者：梁庆丰 Antoine Labbe 孙旭光 潘志强

　　作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院

　　【病例资料】

　　现病史：患者男性，41 岁。2个月前在农田中劳动时右眼不慎被玉米叶划伤，自用氯霉素眼水点眼。10天后，患者右眼疼痛、畏光、视力下降。当地县医院诊断为“细菌性角膜炎”，给予“氧氟沙星眼药水”、“妥布霉素眼药水”8次/日，治疗2周后未见好转，随后到当地医学院附属医院就诊，诊断为“病毒性角膜炎”，给予抗病毒药物治疗。“0.1%阿昔洛韦眼药水”4次/日，“更昔洛韦眼用凝胶”2 次/日，治疗2周，随后给予抗真菌治疗，0.2%氟康唑眼药水滴右眼，每小时1次，无效，转至我院。

　　既往史：无眼病及高血压、糖尿病病史。

　　眼部检査：

　　视力：右眼眼前手动，左眼1.0。眼压右眼T+2，左眼13mmHg。

　　右眼结膜混合充血，角膜中央偏颞侧可见灰白致密浸润病灶，范围5 mm×6 mm，表面粗糙不平，略隆起，大量坏死组织附着，少许基质毛刺，荧光素钠染色(+)，角膜内皮少许皱褶，前房深度正常，淡白色积脓，液平面高度2~3 mm(图 1A)。

　　虹膜纹理欠清晰，瞳孔圆，部分后粘连。

　　晶状体透明，余检查不入。

　　左眼眼科检査未见明显异常。

　　右眼角膜刮片镜检可见大量中性粒细胞，未见明显病原体。遂行角膜活体共聚焦显微镜(HRT)检査，发现在角膜基质层内大量高反光真菌菌丝，走形较直，无明显断裂，反光均匀一致(图1B)。

　　诊断：右眼真菌性角膜炎。

　　临床治疗：0.15%两性霉素B滴眼液滴右眼，每小时1次;0.25%盐酸特比萘芬滴眼液滴右眼，每小时1次;1%阿托品眼用凝胶，每日2次;特比萘酚片0.25，每日1次口服，共7天。

　　治疗2周后复査，患者右眼视力0.1，结膜充血减轻，角膜中央致密浸润灶部分吸收，前房积脓吸收。再次角膜刮片见多量衰老菌丝。真菌培养显示腐皮镰孢菌生长。对两性霉素、氟康唑、酮康唑耐药、特比萘酚敏感。根据药敏结果调整用药方案：停两性霉素B滴眼液，加用那他霉素滴眼液滴右眼，每小时1次;再次治疗2 周，右眼视力0.3，患者无刺激症状，角膜溃疡愈合，留有浅层斑翳(图1C)。

　　图1

　　A：右眼角膜中央灰白致密浸润病灶，表面粗糙不平，略隆起，大量坏死组织附着，前房积脓;

　　B：右眼角膜HRT检查，见角膜基质层内大量高反光真菌菌丝，走形较直，无明显断裂，反光均匀一致;

　　C：抗真菌治疗2周，右眼角膜溃疡愈合，留有浅层斑翳。

　　【讨论】

　　该患者有植物外伤史，病情进展缓慢，使用抗生素、抗病毒药物治疗无效，前期使用的抗真菌药物治疗效果欠佳，具有典型的真菌性角膜病损害特征，HRT检査可见大量真菌菌丝。尽管刮片未见明显真菌，但HRT表现非常典型，大量丝状高反光真菌菌丝，结合临床诊断应该确立。该病例提示我们真菌性角膜炎病原体多位于基质层，单纯刮除上皮镜检微生物可能获得阴性结果，但HRT可以弥补这一缺点，所以对感染性眼病诊断，不应仅局限于一种手段，HRT检査联合传统刮片、培养会使诊断更加可靠准确。

　　本文已发表于《眼科》2012年第21卷第6期

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　　微博网友“和睦家陈雪” 评论：刮片刮得不够深，真菌很厉害，向角膜基质深层侵犯，刮片只取溃疡浅部糜烂组织的话通常查不到菌。

　　真菌性角膜炎-谢立信