几百年来，眼科工作者不停在寻找着治疗近视眼的方法，到了20世纪80年代，随着科学技术的发展，准分子激光的出现，角膜屈光手术取得了突飞猛进的发展，也成为了眼科最热门与发展最快的学科。 1983年，Stephen Trokel首先将准分子激光用于眼屈光手术，并在动物角膜上开始试验和研究。1988年，McDonald 等首次将准分子激光屈光性角膜切削术﹙photorefractive kerotectomy ,PRK﹚应用于临床治疗近视眼。经过几年世界各地大量临床研究，准分子激光角膜切削术治疗近视眼具有良好的预测性、稳定性和安全性的优点，但术后仍存在有一些并发症。1990年Pallikaris等提出准分子激光原位角膜磨镶术﹙laser in situ keratomileusis,LASIK﹚,先用板层角膜刀在角膜中央做一个角膜瓣，然后在角膜中央暴露的基质上行准分子激光角膜切削术。准分子激光原位角膜磨镶术由于保留了角膜Bowman氏膜，在解剖上有其明显地优越性，术后很少发生角膜上皮下浑浊，到目前为止仍是一种最常见的角膜屈光手术。但准分子激光原位角膜磨镶术相对于准分子激光角膜切削术是一种角膜深层基质切削，残留多少角膜厚度较为安全一直是探讨的重点，术后继发圆锥角膜可能性一直存在。另外，还存在着制作不完整角膜瓣、术后干眼症和视觉质量下降等方面并发症。1999年Camellin 提出先制作一个角膜上皮瓣，激光切削角膜基质后，再将上皮瓣复位的手术，称之为激光上皮下角膜磨镶术﹙laser–assisted subepithelial keiatomileusis,LASEK﹚，它与激光原位角膜磨镶术的不同点主要在于激光原位角膜磨镶术是制作一个角膜上皮联合部分角膜基质瓣﹙简称角膜瓣﹚，而激光上皮下角膜磨镶术是制作一个角膜上皮瓣。2003年Pallikaris报道了利用微型角膜上皮刀机械性分离角膜上皮，然后行准分子激光角膜切削术，并将其称之为机械法激光上皮下角膜磨镶术﹙epipolis laser–in situ keratomilensis,Epi-LASIK﹚。准分子激光角膜切削术、激光上皮下角膜磨镶术和机械法激光上皮下角膜磨镶术均称为角膜表层切削术，它可以减少准分子激光原位角膜磨镶术制作角膜瓣等并发症，更适用于角膜薄、小睑裂、角膜缘严重新生血管以及长期配戴角膜接触镜等近视患眼。但激光上皮下角膜磨镶术和机械法激光上皮下角膜磨镶术与准分子激光角膜切削术一样存在角膜上皮下浑浊、术后疼痛和视力恢复较慢的缺点。2003年Lin等提出薄瓣准分子激光原位角膜磨镶术﹙thin–flap laser in situ keratomileusis﹚。随着飞秒激光的出现和机械型板层刀的改进，2008年Durrie[9]和Slade[10]将制作一个预期90～110um的角膜瓣，再进行激光角膜基质切削手术称为前弹力层下角膜磨镶术﹙sub–Bowman’s keratomilensis,SBK﹚，这种手术比传统准分子激光原位角膜磨镶术有较多的优点，理论上发生术后干眼症和角膜膨隆的风险下降，也避免角膜表层切削角膜上皮下浑浊的缺点，受到越来越多的眼科医生的青睐，但它同时会增加角膜瓣皱褶，瓣移位以及瓣下上皮植入的发生率。随着眼科研究者对角膜超微结构认识和角膜切削理论的探索，将会有越来越多的手术方式应用于临床，提高屈光手术的成功率，减少术中和术后的并发症。
经过十几年准分子激光角膜屈光手术不断完善，准分子激光仪不断改进，其治疗效果具有安全性高、预测性好和视力恢复快等优点，已被越来越多的近视患者接受，然而，术后一些患者裸眼视力即便达到1.0或1.0以上，但仍有视物模糊、眩光、光晕和夜间视力下降等并发症，这是因为手术增加眼的像差，降低了视网膜成像，导致了患眼视觉质量下降。随着人们对眼视光学系统认识的加深和科技的进步，针对不同的角膜及屈光状态的“个体化切削”应运而生。目前临床上个体化切削术主要有波前像差引导的个体化切削、角膜地形图引导的个体化切削和调整Q值的个体化切削术等。
一、准分子激光原位角膜磨镶术
(一)术前检查
检查前要求患者须摘除软隐形眼镜至少3天，硬隐形眼镜至少3周，屈光度稳定(至少1年屈光度变化≤0.5D)，否则要间隔6个月复查直到屈光度稳定。LASIK患者的术前检查项目包括主导眼、视力(远视力和阅读视力、裸眼视力和最佳矫正视力)、验光(主觉和散瞳)、裂隙灯显微镜检查、测量眼压、测量角膜厚度(角膜厚度较薄的患者需用超声检查确定测量值)、角膜地形图、散瞳检查眼底(排除进展性视网膜疾病如糖尿病视网膜病变、近视变性、视网膜裂孔、典型的格子样退化等)和Schirmer试验(长期戴隐形眼镜或主诉眼干者)。检查完后应充分考虑到患者职业、夜间驾驶和生活方式的视力需要选择手术方式。
对追求更好视觉效果并向屈光医生提出一些不切实际期望的患者，手术医生应慎重考虑是否对其进行手术治疗，对不适合LASIK手术的患者应考虑对其施行其它可行的治疗，对一些患者来说手术并不是正确的选择。
(二)手术适应症
LASIK适应症为患者屈光不正在治疗范围(近视屈光度≤-15.00D、远视屈光度≤+6.00D和散光屈光度≤6.00D)内，并且经过术前检查角膜厚度足够，角膜地形图正常，无其它影响术后疗效的进展性眼疾病和全身病，但对要求手术的特殊患者屈光医生要慎重选择。
1、角膜厚度薄
术前检查可以排除圆锥角膜的患者，但术后仍有部分患者发生圆锥角膜，分析其原因可能是LASIK术后患者角膜硬度和稳定性发生难以预料的改变或切削角膜组织过多，所以众多学者提出角膜基质层的残留厚度至少要保持在(250-300)um之上，使圆锥角膜发生的风险降到最低,并对残余角膜基质厚度接近最低安全界限的患者进行术中超声测量厚度来评估手术是否安全，尤其是再次LASIK手术进行激光切削前。
对于角膜厚度较薄的患者来说，如果其角膜地形图正常并且残余角膜基质厚度足够，可以考虑行LASIK，否则可以选择准分子激光表面角膜切削术。
2、瞳孔大小
激光切削光区直径应当大于暗光下瞳孔直径，如果切削光区直径与瞳孔大小不匹配，容易眩光和光晕等症状，小光区切削术后发生率更高。明/暗适应条件下瞳孔的大小和术前屈光度与术后发生残余屈光不正、眩光、光晕和夜视力差均有关。有研究[7]报道人眼的像差与瞳孔呈正比，波前像差引导的个体化治疗可降低术后视觉质量差的的发生率[6,8]。
3、顿挫型圆锥角膜(Forme fruste keratoconus，FFK)或其它角膜扩张
对角膜地形图异常且屈光度大(尤其是近视)的患者要谨慎选择。顿挫型圆锥角膜即不完全性圆锥角膜，据报道FFK 的危险因素有散光>3.00D、角膜厚度<500um，进展性近视和散光及圆锥角膜家族史。
角膜地形图显示角膜后表面高度不对称或散光子午线为不对称领结形的FFK患者是LASIK的绝对禁忌症，因为LASIK可以改变患者角膜的生物力学性质，增加其术后发生医源性角膜扩张和不规则散光的风险，一旦发生患者屈光结果无法预测。有些患者很难确诊是早期圆锥角膜还是FFK，但如果患者屈光度稳定、角膜地形图稳定且年龄较大则FFK的可能性更大。如果FFK患者要进行手术则地形图引导的表面切削术是更好的选择。
早期边缘性角膜变性患者的诊断须依靠角膜地形图，其角膜地形图往往显示角膜中央扁平伴下方周边部变薄扩张，并且患者有明显的逆规则散光。LASIK术后可以增加这些患者发生进展性角膜扩张和不规则散光的危险，所以边缘性角膜变性应当禁忌行LASIK手术。球形角膜是罕见的对称性角膜扩张，其特点是广泛角膜薄、角膜明显凸并有不规则散光，这些患者也是LASIK的禁忌症。
4、自身免疫病
自身免疫病包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、韦格纳氏肉芽肿、结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合症和复发性多动脉炎等。如果患者的系统性疾病得到很好的控制并且没有明显的角膜疾病可以行LASIK[1,2]。最近有研究[1-3]报道自身免疫病的患者术后疗效良好，并发症发生率不高。然而必须对这些患者进行更详尽的术前谈话并告知其术后可能会发生的事件(如术后疗效不佳和自身免疫性疾病复发或加重等)，并签订书面协议。
5、单纯疱疹病毒(HSV)角膜炎
LASIK可增加单纯疱疹病毒角膜炎病史患者复发的危险性，原因可能与准分子激光击射和/或术后用皮质类固醇激素治疗激活病毒有关，LASIK术前和术后预防性应用抗病毒药物(如无环鸟苷或伐昔洛韦)可以降低该病复发的危险性。Silva等报道了5例有单纯疱疹病毒角膜炎病史的患者，术前病毒无活动史至少1年，角膜地形图正常，角膜厚度足够和角膜中央无瘢痕，围手术期口服伐昔洛韦(阿昔洛韦左旋缬氨酸酯)联合局部用阿昔洛韦眼膏， LASIK术后随访期间无1眼复发单纯疱疹病毒角膜炎。Silva等也报道了48例(59只眼)单纯疱疹病毒角膜炎病史的患者，手术时所有患者均处于病毒非活动期，其中31只眼至少有1年病毒未被激活过，术后随访(1～28)个月发现无1眼复发单纯疱疹病毒角膜炎。对非单纯疱疹病毒活动期、角膜中央无明显疤痕、角膜地形图正常、角膜厚度足够(对于切削深度)且角膜敏感性正常的患者行LASIK手术是安全有效的，围手术期预防性地全身用抗生素联合局部用抗病毒药物疗效更好。
6、青光眼
近视眼患者青光眼的发病率是正常人的2-3倍，术前要谨慎筛选患者是否合并青光眼。LASIK术中制作角膜瓣时应用负压环导致一过性眼压增加，可引起青光眼患者视神经的进一步损害。如果进展期的青光眼患者要进行屈光手术最好的选择准分子激光角膜表面切削术。
角膜屈光手术改变了患者角膜曲率和中央角膜厚度，角膜厚度的减少会导致术后眼压测量值偏低，眼压对青光眼的诊治非常重要，所以这些患者需要一个校正因子来避免低估其真实的眼压。术后必须严格控制皮质类固醇激素药物的用量和时间，防止高眼压的发生。
7、角膜的生物力学
角膜屈光手术对角膜生物力学引起的改变已成为目前研究的热点,角膜滞后作用和角膜抵抗力是衡量角膜生物力学的两个重要指标。Ortiz等报道将250只眼分为3组(正常组165眼，LASIK术后组65眼，圆锥角膜组21眼)均进行眼反应分析仪(The Ocular Response Analyser，ORA)检查，主要测量眼内压、角膜滞后作用和角膜抵抗力，结果发现正常组平均角膜滞后作用值和角膜抵抗力值分别为(10.8±1.5)mmHg和(11.0±1.6)mmHg,并且年龄越大角膜滞后作用值越低;LASIK术后组(术后1个月)角膜滞后作用值和角膜抵抗力值均明显下降(分别从10.44 mmHg降到9.3 mmHg和10.07 mmHg降到8.13 mmHg)，圆锥角膜组平均角膜滞后作用值和角膜抵抗力值分别为(7.5±1.2)mmHg和(6.2±1.9)mmHg，三者之间的差异均有统计学意义，圆锥角膜组最低，LASIK术后组次之。同样有类似研究表明圆锥角膜患者的角膜滞后作用和角膜抵抗力均较低，LASIK术后患者的角膜生物力学发生显著性差异，即患者的两个指标均会明显降低，所以对术前角膜生物力学差的患者应慎重选择手术。术前对角膜滞后作用低的患者行眼反应分析仪检查，其结果可以预测这些患者发生医源性圆锥角膜的危险性。
8、儿童
准分子激光是儿童屈光不正和弱视的一种潜在的治疗方法。现在大多数儿童有明显的屈光参差或双眼高度屈光不正，且可通过常规戴眼镜或接触镜得到矫正。但是常规治疗对一些儿童是无效的，尤其对有明显的智力发育迟缓或有行为问题的患儿来说LASIK是更好的选择。
对行屈光手术的患儿进行认真选择，仔细、耐心进行术前评估，选择合适术式和良好的术后护理对术后疗效是非常重要的，且手术时所有患儿要进行全身麻醉。
研究表明儿童和成人行LASIK后的并发症发生率相似，但其中的大多数研究都是针对年龄较大的患儿,目前对于LASIK治疗儿童屈光不正术后的确切疗效，尤其是年龄较小的患者，还需要大量的长期随访研究。
(三)手术的禁忌症
1、LASIK的相对禁忌症
角膜薄、单纯疱疹病毒角膜炎(围手术期可给予口服抗病毒药物)、眼部带状疱疹、干眼综合症、复发性角膜溃疡、角膜上皮基底膜疾病、睑缘炎、青光眼、过敏性疾病、自身免疫性疾病、怀孕期和服用药物(如异维甲酸、胺碘酮)。
2、LASIK的绝对禁忌症
不切实际的期望、屈光不稳定、中央角膜厚度不足(对消融深度来说)、不正常或不规则的角膜地形图(包括不规则散光)和明显角膜瘢痕(尤其是靠近视觉轴)、严重干眼、Fuch角膜内皮营养不良、暴露性角膜炎、神经麻痹性角膜炎、基质性角膜炎、圆锥角膜、边缘性角膜变性、大角膜、严重角膜血管翳(特别是涉及瓣或消融区)、明显白内障、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、进展期视网膜病 、有进展期眼及全身疾病(青光眼、外眼疾病、结缔组织病、免疫缺陷病等)。
(四) 手术方法
术前进行详细解释减轻患者焦虑和术中患者的良好配合是手术成功必不可少的，有些患者术前需行口服镇静药物可能效果会更好。术前要短时间用抗生素滴眼液，手术时用聚烯吡酮磺消毒眼睑局部，铺一次性无菌洞巾，开睑器撑开手术眼并滴局部麻醉药(避免过度使用减少上皮损伤的风险)。对散光大于2D,或者进行个性化手术的患者,按术前标记调整头位。应用微型角膜刀时,放置负压吸引环,启动负压吸引泵,检查并确定眼内压达到微型角膜刀要求的指标。滴数滴平衡盐液或人工泪液于角膜面,使之湿润。运行微型角膜刀,制作带蒂角膜瓣。完成后,释放负压吸引并移除负压吸引环。应用飞秒激光时,放置负压吸引环固定眼球,压力达到设备要求后,将压平锥镜接触角膜,确定压平的范围大于设定的角膜瓣大小,发射飞秒激光,完成后释放负压并移除压平锥镜和负压吸引环。翻转角膜瓣,暴露角膜基质床,吸干表面多余水分。嘱患者在激光切削过程中注视目标,启动自动眼球跟踪系统,准确对焦后将激光切削区中心定位于人射瞳孔中心,然后根据视轴位置做相应调整。发射激光,在激光切削过程中,密切患者是否注视目标灯光、角 床膜水分是否均匀,必要时暂停激光,做出相应处理后再继续激光切削。将角膜瓣复位,于角膜瓣下用平衡盐溶液冲洗 ,并注意按标记进行准确对位。吸出层间多余水分,确认角膜瓣贴合后移除开睑器。滴广谱抗生素和糖皮质激素滴眼液,裂隙灯显微镜检查。
(五)并发症
1、角膜瓣相关并发症
随着微型角膜刀设计的改进、医生手术技术和经验的提高，角膜瓣相关的并发症已十分少见，目前研究报告术中角膜瓣并发症的发生率为0.16%~0.30%。术中发生角膜瓣并发症的危险因素有角膜解剖学特征异常(过于陡峭或扁平、眼窝深、睑裂小)、患者不能很好地配合(头动或眨眼)、负压不足、微型角膜刀故障和刀片缺损、以及手术操作失误等。术中并发症主要有不完全瓣、游离瓣、钮扣瓣、不规则瓣和上皮缺损。如果术中微型角膜刀提前停止可造成不完全瓣，此时应停止手术并于后期再行LASIK或表面角膜切削术;钮扣瓣的处理也类似。游离瓣是否行准分子激光切削应当视基质层的情况而定，而且激光后要确保角膜瓣正确复位。Groden等报告LASIK术中上皮损伤的发生率为1%，有糖尿病、上皮损伤史或年龄较大的患者更易发生，术中应当谨慎操作、适当润滑角膜和最小剂量用局麻药。如果术中发生上皮损伤可增加术后不适感、角膜感染、弥漫性角膜炎和上皮植入发生的危险。
术后并发症有角膜瓣褶皱、角膜瓣移位或滑脱、角膜瓣融化以及角膜瓣下有异物、感染、积液、上皮细胞植入和弥漫性角膜炎[1-4]。LASIK术后角膜瓣褶皱很常见并且通常无症状，如果需要处理则应当重新掀开角膜瓣并把瓣伸展后再复位。术前充分消毒眼睑和术中平衡盐溶液冲洗结膜囊可避免角膜瓣下层间污物，角膜瓣移位应尽快识别并将其复位，才能减少发生感染。LASIK术后容易发生腺病毒感染的上皮下浸润和Thygesons浅层点状角膜炎，而上皮下浸润的确切机制尚不清楚[5]。角膜瓣积液(界面液体)是由激素性高眼压造成液体在角膜瓣下聚积的一种现象，如果有此现象发生，手术医生必须尽早作出诊断并做相关处理，局部用糖皮质激素治疗无效，只有控制好眼压才能解决问题。目前飞秒激光并发症主要是角膜瓣的边缘由于气泡没有完全爆破存在上皮和负压丢失造成不完全瓣。
2、准分子激光切削的并发症
LASIK术后发生中心岛的患者可以出现不规则散光，在角膜地形图上显示为中心小范围的隆起，但随着准分子激光技术的改进此现象已很少见。随着时间的推移，愈合过程中角膜上皮重塑和周围组织填充会使中心岛逐渐恢复，但如果中心岛持续存在，则应该重新掀开LASIK角膜瓣对中心岛进行切削处理。
偏中心切削会导致眩光、不规则散光以及裸眼视力和最佳矫正视力的下降。其发生的危险因素有高度近视患者和患者固视目标(指示灯)差。现在的准分子激光技术增加了眼球跟踪和虹膜识别系统，发生偏中心切削已大大减少。
3、弥漫性角膜炎
Smith和Maloney在1998年首次报告了弥漫性角膜炎(Diffuse lamellar keratitis，DLK)，又称“沙漠样反应”。 弥漫性角膜炎通常发生于初次或再次LASIK术后的第1~6天，它是一种角膜瓣下无菌性感染炎症，但可引起术后疼痛及视力下降。弥漫性角膜炎尤其发生于术后上皮缺损的患者，它可从小的自限性炎症发展到严重炎症反应，并导致基质融化、瘢痕和远视漂移。
根据炎症程度和位置分为4个阶段，第1阶段：通常于术后1天，角膜瓣边缘发现有白色颗粒细胞，发生率为1/50;第2阶段：通常于术后1~3天，角膜瓣中央发现有白色颗粒细胞，发生率为1/200;第3阶段：细胞聚集在角膜瓣中央，可引起角膜上皮下雾状浑浊(Haze)和视力下降，发生率为1/500;第4阶段：基质坏死、融化、伴有不规则散光的远视，发生率为1/5000。
Johnson等[11]报告把弥漫性角膜炎分为两类：第1类是弥漫性角膜炎没有涉及中心视轴，第2类是弥漫性角膜炎覆盖中心视轴。术后早期阶段进行治疗是很重要的，首先应当排除感染、必要时可以适当刮取组织进行培养。治疗包括局部用糖皮质激素眼液、口服糖皮质激素和必要时再掀开角膜瓣冲洗界面，但如果已经发生了基质融化应当避免再次掀开角膜瓣。
4、感染性角膜炎
感染性角膜炎的发病率为1/1000～1/5000，是一种罕见但可严重威胁视力的并发症。感染性角膜炎常见的病原微生物有：(1)革兰阳性菌(占26%)：多见于术后7天内，其中17%为金黄色葡萄球菌，9%为肺炎链球菌、草绿色链球菌、表皮链球菌和土壤丝菌等;(2)真菌(14%)：多见于术后几周内，其中5%为念珠菌，4%为镰刀菌， 3%为足放线菌，2%为曲霉菌;(3)非典型分支杆菌(47%)：见于术后几周内，其中32%为龟分枝杆菌和其他分支杆菌如脓肿分支杆菌，15%为斯氏分支杆菌;(4)其他病原体(2%)：铜绿假单胞菌和棘阿米巴;(5)多种微生物(4%)。
LASIK术后发生感染的传染源包括患者的眼睑、微型角膜刀的刀片或其它手术器械以及患者术后接触的物品。所以一定要重视患者的术前准备(聚乙烯吡咯酮碘消毒眼睑和周围皮肤)、设备的无菌或使用一次性医疗器械、手术技术的精湛和术前术后局部用抗生素眼液。
感染性角膜炎、弥漫性角膜炎和上皮植入有相似症状，Chang等[14]报告在某些情况下很难区分感染性浸润和弥漫性角膜炎。无论首次LASIK还是再次LASIK术后都要时刻警惕感染性角膜炎的发生，对LASIK术后感染性角膜炎最重要的是早期诊断、足够的微生物取样进行培养和适当的治疗(在有炎症的界面掀起角膜瓣，刮除炎症灶，用适当的抗生素冲洗瓣并复位)。
一旦发生感染性角膜炎要迅速用大量抗生素并密切随访观察，需要注意的是任何早期广谱抗菌治疗后无改善的患者均要考虑真菌感染，如果局部用抗生素和角膜瓣下抗生素冲洗联合治疗后感染无改善的患者，应把角膜瓣切除使药物直接达到感染灶。
5、角膜瓣下上皮植入
上皮植入是LASIK术后一种重要的并发症，其发生率为0.92%~14.7%。Fournié等研究认为LASIK术后上皮植入与基底膜重塑呈正相关，上皮植入可以延长伤口愈合，影响角膜瓣稳定性。Probst等提出了上皮植入的分级、特征及相应的处理：第1级：上皮植入发生于距角膜瓣缘2 mm内，并且不进展，不需要处理;第2级：上皮植入发生于距角膜瓣缘至少2 mm，且通常是进展性的，但角膜瓣边缘解剖正常，观察2~3周后再根据病情进行治疗;第3级：上皮植入距角膜瓣缘明显超过2 mm，且常伴有角膜瓣缘解剖异常，需要立即进行治疗并且要严格随访观察。上皮植入的危险因素：手术过程中发生上皮缺损、过多的对角膜瓣进行操作、LASIK治疗远视、再次LASIK手术(再次掀开角膜瓣比重新制瓣上皮植入的发生率高)、发生较薄/不规则/纽扣/游离/不稳定角膜瓣、上皮基底膜病变以及另一只眼有上皮植入史。上皮植入发生的机制可能有两个：上皮入侵和上皮增生，上皮入侵是指位于角膜瓣以外区域的上皮细胞通过瓣缘侵入瓣内;上皮增生是指进入瓣下的上皮细胞经过刺激发生增生。没有连接到自体干细胞的上皮植入为自限性。
大多数上皮植入发生于LASIK术后第1个月内，而且常见是裂隙灯显微镜仔细检查才能发现的<0.5 mm的小植入灶。大多数上皮植入是自限性，通常只需仔细观察而不用采取任何治疗措施。当上皮植入距角膜瓣缘>2mm、并向视轴方向进展、伴有裸眼视力明显丢失、角膜地形图上显示不规则散光、角膜瓣周边进行性融化或发生角膜炎时则需要去除植入的上皮。
6、干眼
干眼是LASIK术后相对常见的并发症，发生率高达50%，因此LASIK的患者要警惕发生干眼的危险，尤其是术后最初数周至数月。有些患者会有明显的不适感，所以干眼是LASIK术后医疗纠纷中一个常见的问题。
LASIK后产生干眼的危险因素有]：术前有干眼、亚洲族群、女性患者(尤其年龄较大者)、高度近视、切削的深度较大、角膜瓣厚、瓣蒂太靠上或较窄、药物影响。干眼发生的严重程度与屈光不正度数的大小和激光切削的深度有关，而且角膜瓣越厚发生干眼的危险性越大。LASIK后产生干眼的主要原因是：手术切断角膜神经，知觉减退，破坏眼表-泪腺反馈系统，导致反射性泪液分泌减少;再加上手术时损伤结膜杯状细胞、破坏了角膜上皮微绒毛、以及炎症介质的释放，局部麻醉、抗生素和糖皮质激素眼液应用，眼表曲率改变，瞬目频率减少，导致干眼发生。
Konomi等认为维持角膜的正常结构和功能是保持角膜敏感性的基础。有些LASIK患者术后虽然发生医源性角膜敏感性丢失，但是没有出现任何干眼症状。干眼导致不规则散光和泪膜不稳定时，则会出现视物模糊、眩光、光晕、视力不稳定及与预期或回退不相等的屈光不正(通常由干眼所致的炎症引起)，因此当患者出现视力不稳定时应首先排除干眼。LASIK可明显改变泪膜破裂时间、Schirmer试验结果和基础泪液分泌量。术前没有使用局部麻醉条件下的Schirmer试验结果，可做为LASIK术后是否发生干眼及其严重程度的一个评价指标。
Perry等报告术前对所有患者进行干眼检查和治疗，使眼表情况达到最优化是必要的。绝大多数干眼患者有效的常规治疗方法有：局部用人工泪滴眼液(尤其是不含防腐剂)、泪小点栓塞或烧灼、局部用糖皮质激素滴眼液、自体血清眼液、乙酰半胱氨酸胺眼液和环孢菌素A眼液。目前研究表明环孢菌素A可以促进泪液分泌和减少炎症反应、增加杯状细胞数量且可防止泪腺及其附属腺和结膜内的淋巴细胞浸润，LASIK患者术前局部用环孢菌素A眼液可以有效提高术后视力。自体血清眼液是干眼的一种潜在治疗方法，其内含有的抗炎成分和免疫抑制剂尤其对自身免疫病(如干燥综合征)的炎症期有效。非常规的治疗方法有维生素A软膏、局部用甲羟孕酮、阿奇霉素、甲硝哒唑和羊膜绷带。干眼治疗还应当包括睑缘炎和睑板腺功能障碍的治疗，可采用热敷、擦洗并消毒眼睑、全身用抗生素(如四环素)和饮食干涉(如亚麻籽油)等措施，有些患者也可短期局部应用糖皮质激素眼液。
7、医源性圆锥角膜
1998年Seiler等报告了第1例LASIK导致的圆锥角膜，此并发症罕见。LASIK制作角膜瓣和准分子激光切削角膜基质层，使角膜结构发生改变，从而导致进展性医源性圆锥角膜的发生。目前，许多学者提高了对该并发症的警惕性，并且在其预测和防治方面取得了一定进展，术前术后认真评估角膜地形图的厚度图和曲率图很重要。
医源性圆锥角膜的诊断以术后发生角膜不对称隆起、裸眼视力及最佳矫正视力下降和进展性近视及散光为基础。Randleman等提出了一个诊断标准：术后角膜不对称隆起≥5D、裸眼视力及最佳矫正视力下降≥2行、球镜或柱镜有明显变化且≥2D，但上述标准虽具体但缺乏灵敏度和精密度。
术前对患者进行认真评估和仔细筛查，可以使术后角膜扩张或医源性圆锥角膜发生的危险性降到最低。医源性圆锥角膜发生的危险因素有：(1)年龄越小危险性越大;(2)术前角膜地形异常可增加LASIK术后角膜扩张发生的危险(注意圆锥角膜家族史的患者);(3)角膜较薄;(4)预测残余基质厚度小;(5)高度近视(可能是因为残余基质层厚度过小，而不是一个独立的危险因素);(6)多次屈光手术(导致过量的角膜组织被切除)。然而，也有报告术前无任何危险因素但术后发生角膜扩张的病例，因此要意识到角膜屈光手术会改变角膜结构和功能，没有任何一种或多种危险因素可以绝对预测它的发生。术前存在有顿挫型圆锥角膜和明显可疑的边缘角膜变性的患者，术后可以增加发生圆锥角膜的风险，建议对有角膜不对称隆起和非领结型散光的患者要避免行LASIK手术。
医源性圆锥的治疗有：框架眼镜、软性接触镜、硬性透气性接触镜、角膜基质环植入、角膜瓣缝合、核黄素-胶原蛋白交联治疗、板层角膜成形术和穿透性角膜移植术等。
8、视网膜病变
(1)视网膜脱离
LASIK术后发生视网膜脱离的发生率很低，报告发病率为0.03%~0.82%，并且没有任何结论性证据表明LASIK可以导致视网膜脱离。
术前需要对患者散瞳进行眼底检查，排除需要处理的视网膜病变。虽然没有确切证据表明LASIK术前行视网膜变性和其他周边格子样病变的治疗可以有效预防视网膜脱离的发生，但是目前仍然建议对有症状的视网膜病变和有明显周边格子样病变的患者给予预防性激光处理。要告知患者即使术前视网膜没有任何异常，术后也有发生视网膜脱离的危险。
(2)黄斑出血、漆裂纹、脉络膜新生血管形成
Arevalo等[37]报告LASIK术后约0.33%发生脉络膜新生血管。近视眼患者行LASIK时眼底有发生漆裂纹的内在倾向，并且有导致黄斑出血、黄斑萎缩或脉络膜新生血管并发症的可能，其原因可能是术中发生的眼压波动和眼轴变化。轻微病例可自愈，但是黄斑部瘢痕和黄斑萎缩可引起视力差，尤其是病理性近视。
(3)黄斑裂孔
近视眼LASIK术后黄斑裂孔的发生率通常为0.02%，LASIK术中玻璃体视网膜交界区的改变可能是此并发症发生的重要原因。
9、视神经病变
有个案报道LASIK术中负压环引起眼压极度升高，造成视神经缺血或损伤，术后可以引起视力和色觉下降以及视野缺损等视神经病变。
(六)LASIK的优缺点
LASIK的优点有术后视力的恢复和稳定快、术后不适感小、角膜基质Haze少、可预测性高和回退少(尤其是高度屈光不正)、感染的发生率小和术后用药时间短;缺点是术后有干眼症、易发生角膜瓣后期创伤、有发生进展性圆锥角膜的危险性、界面相关并发症(如上皮植入、弥漫性板层角膜炎、界面碎片、感染)、角膜瓣相关的高阶像差(波前引导的个体化切削可减少高阶像差)、不能治疗合并有复发性侵蚀综合症和上皮基底层疾病的患者、微型角膜刀相关的并发症如不完全瓣、游离瓣、钮扣瓣(飞秒激光可以降低瓣相关并发症的发生率)。
二、准分子激光表面角膜切削术
准分子激光表面角膜切削术是以机械、化学或激光法去除或分离角膜上皮后,对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削的手术 ,包括:准分子激光屈光性角膜切削术、化学法上皮瓣下角膜磨镶术和机械法上皮瓣下角膜磨镶术。准分子激光屈光性角膜切削术﹙photorefractive kerotectomy ,PRK﹚是以机械 、化学或激光法去除角膜上皮,对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削。化学法上皮下角膜磨镶术﹙laser–assisted subepithelial keiatomileusis,LASEK﹚是以乙醇松解角膜上皮后将其分离,形成角膜上皮瓣 ,然后对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激 光屈光性切削,最后将角膜上皮瓣复位 。机械法上皮下角膜磨镶术﹙epipolis laser–in situ keratomilensis,Epi-LASIK﹚是以特制的角膜上皮分离器制作角膜上皮瓣 ,然后对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削,最后将角膜上皮瓣复位。
(一)术前评估与适应症
所有要行屈光手术的患者都要对其眼睛进行全面的检查和评估，同时也要充分考虑患者职业和体育活动量以便选择更适合的术式。记录患者的一般健康情况和药物使用情况，尤其要对有干眼症状、屈光度不稳定、眼手术史和/或斜视的患者进行详细的问诊和认真的记录。检测裸眼视力和最佳矫正视力，眼压计测量眼压，裂隙灯显微镜评估角膜和晶状体情况，快速散瞳后直接检眼镜进行眼底检查，Schirmers试验和/或泪膜破裂时间评估泪液分泌情况，最后进一步检查角膜地形和像差。准分子激光角膜表面切削术适合于大部分可以行准分子激光的患者，尤其是角膜厚度<500um、有复发性角膜溃疡史患者的更佳选择，对行准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)困难的深眼窝或小睑裂患者来说选LASEK更舒服、创伤更小，同样对十分紧张的患者也更安全。早期研究[3]表明角膜移植术后行PRK的患者术后会出现明显的角膜上皮下雾状混浊(Haze)和回退。然而，目前更多研究结果表明对这些角膜移植术后屈光不正(主要是散光)的患者来说LASEK是一种成功、安全和有效的选择。
(二) 手术方法
术前滴表麻剂表面麻醉 2次--3次，常规铺手术巾,粘贴睫毛,开睑器开睑。对散光大于2D,或者进行个性化手术的患者 ,按术前标记调整头位。PRK手术采用机械、化学或准分子激光的方法去除中央角膜上皮 ,应尽量缩短操作时间,避免角膜床过度干燥。LASEK手术采用角膜上皮环钻刻切角膜中央上皮 ,置20%乙醇于乙醇罩杯内,浸润角膜上皮时间不超过35s,用平衡盐溶液充分冲洗 ,分离角膜上皮 ,形成带蒂角膜上皮瓣。Epi-LASIK手术采用微型角膜上皮刀制作带蒂角膜上皮瓣。嘱患者在激光切削过程中注视目标 ,启动自动眼球跟踪系统 ,准确对焦后,将激光切削区中心定位于人射瞳孔中心,根据视轴位置做相应调整。在激光切削过程中,密切观察患者是否注视目标，角膜水分是否均匀 ,必要时暂停床激光,做出相应处理后再继续激光切削。LASEK和Epi-LASIK手术 ,激光切削完成后 ,将角膜上皮瓣复位。戴角膜接触镜。滴广谱抗生素滴眼液和糖皮质激素滴眼液。
(三)并发症
1、疼痛 疼痛仍是表面角膜切削术后最棘手的问题，到目前为止尝试了许多办法来解决这一问题，但效果不明显。如术中用冰冷的生理盐水来冷却眼睛和绷带式接触镜对术后疼痛有一定的改善作用，其他改善措施包括术后早期局部用非甾体类抗炎药，全身用镇痛药和安眠药等，还有学者认为术后早期点局麻药非常有效但必须严格审核控制。有学者建议术前和术后短时间全身使用大剂量皮质类固醇，但研究发现也没有任何的止痛效果。
2、角膜上皮下雾状混浊(Haze) 角膜Haze是表面角膜切削术后一个很严重的问题，现在发生率已大大降低。角膜Haze通常于术后1个月内出现，3-6个月达到顶峰，1年左右消失。高度近视(需要切削更深的组织)是Haze发生最常见的因素。Fagerholm等研究表明Haze由葡胺多糖、Ⅲ型胶原蛋白和透明质酸异常沉积角膜基质层形成。准分子激光角膜切削手术时损伤了角膜上皮细胞和Bowman氏膜，导致角膜浅层基质细胞的凋亡，而凋亡后局部产生一个相对的无细胞区，引起切削区周围角膜基质细胞显著的变化，并在向无细胞区域迁移过程中肌成纤维细胞分化，产生大量新生的排列紊乱的胶原纤维,引起角膜上皮下浑浊。Lee等报道LASEK术后早期泪膜中的β-转化生长因子和其他细胞因子会减少，泪膜与消融基质层间保护上皮层的因素会受到破坏，但Leonardi等提出表面角膜切削术后角膜组织中一些生长因子和细胞因子(如β-转化生长因子，肿瘤坏死因子)会增加，它们在角膜伤口愈合和纤维瘢痕形成的过程起着很大作用。Stojanovic和Nitter发现冬天进行手术的患者与夏天的患者相比Haze的发生率更低。表面角膜切削术后经阳光照射Haze发生率更高的观点现在已得到公认，这也是远东地区行LASEK少的原因之一。大多数角膜Haze可以恢复并且不影响视力，但若出现中到重度的Haze则会产生回退、裸眼和最佳矫正视力丢失。激光光束特性的改进、切削光学区的增大和表面角膜切削术联合丝裂霉素使Haze和严重Haze的发生均明显减少。
丝裂霉素是一种源于链球菌属的抗生素，它作为抗纤维化代表药广泛应用于小梁切除术预防瘢痕形成已经很多年了。Majmudar等首次报道了丝裂霉素用于治疗角膜切开术后的角膜上皮纤维化或瘢痕和预防PRK后的Haze，推测丝裂霉素阻止异常胶原沉积和Haze形成的机制是可以对抗激活角膜细胞增殖。Carones等对60例(60只眼)行表面角膜切削术的患者进行前瞻性随机对照研究，其中30例患者用0.02%丝裂霉素放置于激光消融区2分钟作为试验组，另外没有用丝裂霉素的30例作为对照组，随访6个月后发现对照组的Haze发生率明显高于试验组，分析原因为对照组角膜消融区激活的角膜基质细胞沉积形成明显的Haze，并提出丝裂霉素还可作用于角膜细胞凋亡的过程来减少Haze和瘢痕形成。目前建议丝裂霉素主要用于近视屈光度>-6D或切削组织厚度>75um的表面角膜切削术患者。但其它眼病用丝裂霉素后会出现角膜水肿、青光眼、角膜穿孔伤和畏光等并发症，还有许多报告强调丝裂霉素产生副作用的风险与其累积量和作用时间长短密切相关。Camellin等报道应用0.01%的丝裂霉素作用时间少于30秒会更好，并且其效果和长时间、大剂量作用的效果一样。大多初次表面角膜切削术和再次表面角膜切削术联合低浓度短时间的丝裂霉素都是安全有效的。
3、回退及夜视力差 术后因欠矫、Haze或两者联合存在而发生回退，尤其是屈光度较高的患者更明显。表面角膜切削术后偶尔会出现过矫和欠矫，如果激光前出现大量实质性的基质脱水导致消融更多的基质则可能会发生过矫。早期表面角膜切削后最初面临的问题就是可持续6个月的远视漂移,但现在随着激光光束质量的改进和较大光学区的应用这类问题已很少见。夜视力差如光晕、眩光的大部分原因是切削的光学区小，但现在的表面角膜切削术都采用更大的主光学区和修边区，并且激光光束质量的改进和波前技术的出现可以显著降低夜间视力差的发生。
4、上皮缺损和神经的损坏 表面角膜切削术中造成的角膜上皮损伤的愈合时间需要3-5天，角膜上皮愈合延迟的原因有泪液分泌不足、滥用局麻药、使用丝裂霉素、存在糖尿病或自身免疫病。表面角膜切削术后少数患者会出现复发性糜烂且常发生于消融区外。激光消融损坏了角膜上皮层的神经丛，神经再生可能需要1年的时间。再生的神经有时会有不同的形态并且较敏感，所以激光术后患者通常要经历1年的疼痛。
5、干眼 特别是原来就存在泪液分泌不足的患者术后干眼的发生更常见。发生干眼的危险因素包括老年女性(激素变化)、自身免疫病(尤其是干燥综合症)和各种药物的应用。干眼处理的最简便办法有改变饮食，局部用类固醇激素、四环素，泪点栓塞和全身性用抗炎药(如环孢霉素A)。表面角膜切削术后发生严重干眼的患者很少，并且随着时间的推移大多数患者会恢复。对于某些因素导致泪液分泌减少而又想进行准分子激光治疗的患者来说LASEK可能是更好的选择。
6、细菌性角膜炎 发生率很低，它是个潜在的危险(尤其是发生在上皮愈合之前),然而一旦发生将会严重威胁视力。表面角膜切削术后第1个月有发生严重角膜炎的危险，为了更好的预防其发生，通常建议患者术前摘除软隐形眼镜至少1周、硬隐形眼镜至少3周，有睑缘炎的患者须治愈才能手术。大多数细菌性角膜炎的致病菌为革兰氏阳性菌和少数为革兰氏阴性菌。早期诊断(裂隙灯显微镜检查可看到的微小上皮灶存在)、确定病原体(必要时取适量感染灶并培养)和积极抗生素治疗可以有效防止视力下降。术后常规用非甾体抗炎滴眼液引起的上皮下沉淀常可导致无菌性角膜炎的发生,建议术后最好局部用类固醇滴眼液。
7、角膜扩张 准分子激光术后角膜扩张是公认可怕的并发症，但在全世界范围内有关该术后角膜扩张的报道很少。其发生的危险因素有切削组织太深/高度近视、残余基质层厚度薄、多次手术和原本就存在圆锥角膜。术后角膜扩张有两种类型：一种是原先存在圆锥角膜，另一种是正常角膜发生圆锥角膜。表面角膜切削术后发生角膜扩张的患者都存在前弹力层消失、残余基质层薄、缺乏炎症细胞或角膜瘢痕等情况。仅有两篇有关表面角膜切削术后发生角膜扩张的报道，报道中的这些患者都原本就存在圆锥角膜或有圆锥角膜家族史。因此，可以认为防止圆锥角膜的发生，选择LASEK相对来说更安全。
8、其他 发生偏中心切削，但随着大光学区和跟踪系统的应用此现象已明显减少。有报道[20]术后会发生上睑下垂，尤其是提上睑肌较弱的患者经术中拉伸眼睑后，术后会变得更明显，其发生率较低且通过局部用类固醇滴眼液可能会减少，少数严重患者可以通过后期的眼肌手术来矫正。
(四)LASIK后再次行表面角膜切削术
有研究报道准分子激光术后5%-20%的人会再度发生近视，尤其是年龄较小和屈光度较高的患者。如果手术后不久发生近视则称为回退;如果时间很长才出现近视则称为年龄相关性近视的进展，然而并没有学者对这些患者进行眼轴随时间变化的研究。对于准分子激光术后出现的近视可以选择LASIK和表面角膜切削术进行再次治疗，但部分患者由于激光术后残余的角膜基质层厚度薄不能为再次LASIK手术提供一个安全的保证，那么在这种情况下进行瓣上再次表面角膜切削术、也许是有效安全的选择。Saeed等报道LASIK治疗平均等值球镜为-4.50D的患者平均56个月后，部分患者再次发生平均等值球镜为-1.00D的近视，对这些患者行表面角膜切削术再次手术治疗后86%的裸眼视力为6/9或更好，没有一例患者出现>1级的角膜Haze，因此在LASIK瓣表面再次行表面角膜切削术治疗小屈光度的近视是一个安全可行的措施。Beerthulzan和Siebert断定在LASIK角膜瓣上用PRK和LASEK治疗少量的残余近视是安全的。但Carones[等报道用表面角膜切削术再次治疗LASIK后的屈光不正术后视力效果差、且可发生严重的角膜Haze和最佳矫正视力丢失，所以不提倡此方法的应用推广;Cagil等也报道LASIK后再次行表面角膜切削术5年后有严重Haze发生。
(五)LASEK与Epi-LASIK比较
2003年Pallikaris等[26]第一次提出Epi-LASIK，该术式是用类似微型角膜刀钝性分离上皮层和前弹力层，目前临床上已有相当数量的患者应用Epi-LASIK。LASEK用稀释的医用酒精松解分离上皮的具体机制还不清楚，大量研究表明上皮细胞暴露于20%酒精溶液中的活性不足45秒，而Epi-LASIK与LASEK相比的理论优点是可以完整的分离上皮层且可以避免酒精对上皮和角膜基质潜在的毒性，术后绝大部分上皮细胞仍有活性。O’Doherty等对LASEK、Epi-LASIK患者进行了对比研究，术后3个月两组的视力结果、屈光度大小和Haze水平没有差异，但术后早期Epi-LASIK组的疼痛较轻。LASEK与Epi-LASIK相比，前者术后1天和1个月的视力恢复更快且更安全，但术后3个月时两组的视力和屈光度无差异[28]。
(六)LASIK和表面角膜切削术比较
PRK术后疼痛和视力恢复慢的缺点使许多患者对其感到失望，相反LASIK术后无痛苦、视力恢复快并且可以治疗高度近视，所以LASIK已在全世界普及并成为许多患者的首选术式，LASEK和Epi-LASIK的出现仅是PRK的卷土重来。Kirwan和O’Keefe对年龄、瞳孔直径、屈光度、切削深度和光学区无差异的患者分别行LASEK和LASIK，发现术后两组视觉效果相似、并发症发生率无差异，但LASIK组的高阶像差和4阶慧差显著增加。表面角膜切削术和LASIK都有各自明确的适应症，并且有各自的优点(见表1)，但表面角膜切削术可以避免LASIK角膜瓣的相关并发症。虽然随着科学技术的发展，目前屈光手术已经得到了很大改进，但是由于缺乏长期的前瞻性随机对照试验，还不能对表面角膜切削术和LASIK进行有效比较。
表1 LASIK和表面角膜切削术各自的优点
(七)表面角膜切削术长远意义
表面角膜切削术与LASIK一样都会改变角膜的生物力学，从而导致术后眼压结果是一个偏低的错误值。然而术后眼压值对术后并发症特别是青光眼的筛查和治疗是非常重要的，尤其对那些术前没有任何明显迹象的患者更为重要。对曾做过LASIK或表面角膜切削术现需行白内障手术的患者来说，准确计算其人工晶体度数是困难的，不过现在已经提出了许多有关精确计算人工晶体度数的公式[30]。进行过屈光手术患者的所有术前角膜读数和屈光不正的处理情况对其人工晶体的计算来说也是一个良好的参考依据，同样这些资料对眼库中捐献的角膜(曾做过激光手术的)也是非常重要的。
总之，LASEK与PRK相比术后视力恢复快、疼痛和Haze少，机械去上皮的Epi-LASIK没有被证明比LASEK更出色，对部分不适应进行LASIK的患眼表面角膜切削术是最有可能的选择。目前对LASEK保留上皮瓣的优势存在一些怀疑，现在许多手术医生选择把上皮瓣丢弃，因为他们认为LASEK和PRK的视觉效果、愈合或长期效果没有区别。如果把表面角膜切削术作为治疗屈光不正的首选措施就可能给再次手术提供足够的角膜，如果首选LASIK的患眼需要进行再次手术时表面角膜切削术也是一个较好的选择，并且表面角膜切削术对原本不存在圆锥角膜的患者来说术后发生角膜扩张的危险性很小。但是如何改善表面角膜切削术术后的伤口愈合和疼痛对屈光医生来说是个持久的挑战。
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