作者及单位：中国医学科学院肿瘤医院PET-CT中心(张瀚);中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科(李略、赵家良)
【病例资料】
患者女性，26岁。因右眼眩光，发现右侧瞳孔散大6h来诊。2h前曾于外院就诊，诊断为“右侧瞳孔散大，原因待查”，给予右眼滴用“毛果芸香碱滴眼液，3次/d”治疗，但患者尚未用药即来就诊。
身体检查：体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压100/70 mm Hg。
神志清，问答切题，否认眼科病史、神经内科病史和外伤史。双下肢膝腱反射存在。
眼科检查：裸眼视力：右眼0.2，左眼0.3;矫正视力： 双眼1.0。眼压(Goldmann压平眼压计)：右眼13 mm Hg，左眼14 mm Hg。右侧瞳孔直径约8 mm，直接及间接对光反射消失，左侧瞳孔直径约3 mm，直接及间接对光反射存在。双眼前、后节其他检查均未见明确异常。双侧眼球运动正常。
追问病史，得知患者为外地来京旅游者，因晕车于前一日下午使用过晕车贴，贴于右侧颞部。经我们查阅该晕车贴说明书得知，其主要成分为中药洋金花提取物。
眼科诊断：右侧药物性瞳孔散大。向患者解释病情，嘱可以酌情滴用毛果芸香碱滴眼液，如有不适则来就诊。24 h后与患者电话联系， 得知其未滴用毛果芸香碱滴眼液，右侧瞳孔已恢复正常，无不适。
【讨论】
洋金花在植物分类上属于茄科曼陀罗属，又称曼陀罗花、醉仙桃等，有南方的白曼陀罗及北方的毛曼陀罗之分。洋金花含有丰富的东莨菪碱及莨菪碱，两者与阿托品同属于抗M胆碱能受体类药物，都具有散大瞳孔、兴奋呼吸中枢、抑制腺体分泌等药理作用。接触曼陀罗属植物引起单侧瞳孔散大的病例，目前已有报道，多由于患者的手接触植物后揉眼或植物的汁液入眼所引起。【更多阅读：NEJM：发生在花园里的瞳孔散大】
由于抗M胆碱能受体类药物具有一定的抗晕船晕车的功效，常被用于制作缓释型的晕车贴。部分晕车贴使用洋金花作为原料，也有部分晕车贴直接使用化学合成的东莨菪碱。使用晕车贴可以造成单侧瞳孔散大的现象已经引起过眼科医师们的注意，并有过一些报道，在飞行人员、旅行者等人群中相对容易见到，其原因多归结为患者的手接触晕车贴后揉眼所致。但是，我们注意到一个有趣的现象，这类患者散大的瞳孔常与晕车贴位于同侧，之前的假设较难解释这一点。为此，我们提出了新的假设。
眼结膜的血液供应来自睑动脉弓及睫状前动脉，而睑动脉弓则由来源于面动脉、颞浅动脉、眶下动脉以及眼动脉等血管的分支汇合而成，并且，头面部的血管本身就有着丰富的吻合支。因此从血液供应的角度来看，经一侧眼球周围(如颞部)皮肤缓释人血的药物成分完全有可能通过血管的吻合支到达该侧的眼结膜，从而引起与该侧滴用这种药物的滴眼液相似的效果。所以，使用晕车贴后发生的单侧瞳孔散大，可能是由于贴于患侧头部的晕车贴所含的东莨菪碱及莨菪碱等药物成分通过侧支循环导致患侧眼部药物浓度升高引起的，药物失效后瞳孔便可恢复正常。这个假设目前尚无药代动力学证据支持，但如果能够设计合理的病例对照实验，是有可能检验其真实性的。
由于瞳孔散大在民间常被误认为与死亡或重大疾病联系在一起，因此患者一旦发现自己出现单侧瞳孔散大，并有眩光导致的不适，多少会产生紧张、焦虑的情绪。而单侧瞳孔散大在医学上确实与一些神经性疾病相联系，例如：(1)小脑幕切迹疝：本病可由外伤、出血或肿瘤等引起，向脑千方向疝出的脑组织牵拉、压迫动眼神经，病变早期患侧瞳孔缩小但常不易被发现，随后出现病变侧瞳孔散大及对光反射消失。此种情况常伴有意识障碍、偏瘫及生命体征的改变，为需要紧急处理的急症。(2)Adie瞳孔：该病又称为强直性瞳孔，表现为单侧瞳孔散大，在暗处用强光持续照射时可缓慢收缩，停止照射后重新缓慢散大，调节反射也缓慢出现和恢复。本病多见于中青年女性，常伴有四肢腱反射的消失，其病变部位及病因目前尚不清楚。若伴有节段性无汗和直立性低血压，则称为Adie综合征。【更多阅读：全面评价Adie瞳孔，附三例典型病例】(3)其他疾病：如神经性梅毒、不明原因的动眼神经麻痹等。一些眼科疾病， 如青光眼等，也可引起单侧瞳孔散大。在眼科临床工作中遇到单侧瞳孔散大的患者时，一般都会想到询问患者的眼部用药史，但容易忽略的是患者其他的药物史，特别是想不到皮肤的外用药物也可能会致瞳孔散大。本例的情况提示我们在鉴别诊断中应当增加这方面的内容。
晕车贴引起单侧瞳孔散大的患者有以下特点：常常刚刚经历了长途旅行，发生晕车、晕船或晕机，在患侧使用过晕车贴。因此，眼科医师在接诊单侧瞳孔散大的患者时，在确认生命体征平稳、神志清楚，并大致排除了外伤及常见的眼科疾病之后，应当考虑到晕车贴致单侧瞳孔散大的可能，而这仅需几句话的问诊即可解决问题，并能明确诊断。治疗方面，通常采取随诊观察就已足够，患者会自行恢复，必要时可以暂时配戴墨镜或使用毛果芸香碱滴眼液来缩小瞳孔。 |
