作者：刘灵琳 作者单位：四川省遂宁市中心医院,四川遂宁,629000

　　【摘要】目的 通过观察急性视网膜坏死综合征的诊治过程，探讨关于急性视网膜坏死安全、有效的治疗方案。方法 对11例(12只眼)急性视网膜坏死综合征的患者的治疗方案进行回顾性分析。结果 经药物治疗后，9例(10只眼)视力均有不同程度的提高。2例(2只眼)给予玻璃体切除和激光光凝治疗,经随访观察患眼视网膜平伏。结论 对于无并发症的急性视网膜坏死综合征患者，在给予抗病毒药物与糖皮质激素治疗后，视力均有不同程度的提高。而玻璃体切除术联合视网膜激光光凝是治疗合并视网膜脱离的ARN患者的有效治疗方法。

　　【关键词】 急性视网膜坏死综合征,抗病毒,糖皮质激素,玻璃体切除,激光光凝

　　急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种主要由水痘-带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒感染引起的眼部疾病，典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离[1]。其病情进展迅速，预后差，常导致视力下降，严重者甚至视力丧失。因此，早期诊断，及时治疗，在并发视网膜脱离之前控制病情的发展，对于改善本病的预后至关重要。现将我院诊治的ARN报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集我院眼科2010年6月至2011年10月诊治的ARN患者11例12只眼。年龄29～61岁。其中，男性7例7只眼，女性4例5只眼。单眼发病10例10只眼，双眼发病1例。患者发病时间为3天～1个月。患者诉患眼红、疼痛，眼前漂浮物伴视力下降。反复追问患者病史，4例患者诉既往有明确的带状疱疹病史。眼部专科检查：最佳矫正视力：2只眼为手动/眼前、4只眼为数指/50cm、5只眼为0.1、1只眼为0.25。裂隙灯显微镜检查：眼前节见轻度或中度睫状充血，KP (+)，AR (+)。眼后节检查见玻璃体中度或重度炎性混浊，视网膜多发性黄白色棉绒状坏死灶，可见点状或片状出血，视网膜血管呈白线状改变。2例2只眼发现视网膜脱离。6只眼行眼底荧光血管造影(FFA)检查，均见视网膜分支动脉阻塞和静脉内荧光截止，局灶性脉络膜无灌注区。晚期表现为视盘高荧光，坏死灶多见于周边部，早期成不均匀弱荧光，晚期表现为强荧光。其余病例因玻璃体混浊无法行FFA检查。

　　1.2 诊断标准 根据美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定的诊断标准：①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，边界清楚;②如果不使用抗病毒药物治疗，病变进展迅速;③疾病呈环周进展;④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累;⑤玻璃体和前房炎症反应。⑥视神经受累及视网膜脱离[2]。

　　1.3 治疗经过： (1)抗病毒治疗：所有患者均给予10 mg/kg阿昔洛韦静脉滴注，每8h给药1次，静脉给药7～14天后，改为口服阿昔洛韦800 mg，每日5次，连续服用6周。用药期间监测患者肝肾功能。(2)糖皮质激素治疗：在应用阿昔洛韦抗病毒治疗一周后，应用地塞米松10 mg静脉滴注，每天1次，持续5～7天，7天后改强的松30mg顿服，1周后逐渐减量。并辅以妥布霉素地塞米松滴眼液与普拉洛芬滴眼液局部抗炎治疗。(3)给予能量合剂营养神经、视网膜、支持治疗。(4)手术治疗：2例(2只眼)因玻璃体重度混浊、全视网膜脱离给予玻璃体切除加硅油填充联合视网膜激光光凝治疗。

　　2 结果

　　在药物治疗的过程中，患者视力均有不同程度的提高。在无合并症的9例(10只眼)中，最佳矫正视力在0.1～0.25之间4只，0.3～0.5之间6只;2例(2只眼)接受玻璃体切除术治疗后最佳矫正视力在0.08～0.12之间。

　　随访6个月观察发现，最佳矫正视力：2只眼视力为0.6，1只眼视力为0.5，6只眼视力在0.2～0.3之间，2只眼视力在0.12～0.2之间,1只眼视力无提高。在随访过程中，所有患者均接受视网膜激光光凝治疗。

　　3 讨论

　　ARN是一种严重的致盲性眼病，其病程进展迅速，预后差，常由于眼部玻璃体严重混浊、增生性玻璃体视网膜病变(proIiferative vitreoretinopathy，PVR)、视网膜脱离以及视神经病变等而导致视力下降，甚至视力丧失。在病程的起始阶段容易误诊为急性虹膜睫状体炎、继发性青光眼等眼病。因此，对于该疾病的早期准确诊断和及时治疗对ARN的预后至关重要。

　　目前研究表明，疱疹病毒感染是ARN的主要病因。因此，在疾病早期抗病毒治疗是重要的治疗手段。阿昔洛韦是目前公认的治疗ARN的首选抗病毒药物[3]。阿昔洛韦可选择性作用于疱疹类病毒感染的细胞，加速ARN坏死病变的消退，防止坏死病变范围扩大。Blumenkranz等[4]发现，静脉给予阿昔洛韦后平均3.9天视网膜坏死灶开始消退，完全消退约32.5天。由于ARN同时伴有眼前节与后节的炎症反应，因此联合应用糖皮质激素抗炎治疗是ARN病情控制的一个重要方面。但是糖皮质激素可能加速病毒复制而加重病情，对于是否应用糖皮质激素目前尚存有争议。一般认为，在ARN早期应用足量抗病毒药物治疗l周后，糖皮质激素应与阿昔洛韦联合用药，不可单独使用。 在本组病例中，所有病例11例(12只眼)均给予10 mg/kg阿昔洛韦静脉滴注抗病毒治疗7天，然后联合应用地塞米松10 mg静脉滴注，其中无并发症的9例(10只眼)中均取得较好的疗效，视力均有不同程度的提高。

　　视网膜激光光凝治疗是另一种治疗方案，激光光凝是使视网膜后极部与周边部坏死区之间作一屏障以减少视网膜脱离的危险。但是，激光光凝本身并不能阻止视网膜坏死的进一步发展。且由于ARN患者玻璃体混浊，眼底窥不清，致使单纯激光光凝治疗应用受限。而对于玻璃体混浊严重，并发视网膜脱离的患者，手术是唯一的治疗方案。在本组病例中的2例(2只眼)均并发不同程度的视网膜脱离，在接受玻璃体切除联合视网膜激光光凝与硅油填充术治疗后，视力均有不同程度的提高，且通过长期随访观察并联合二期眼内激光治疗，我们发现患者视网膜平伏，视力均有不同程度的提高。因此，对于ARN的患者，我们主张给予阿昔洛韦联合糖皮质激素治疗，而对于并发视网膜脱离的ARN患者则应给予玻璃体切除联合视网膜激光光凝并辅以药物治疗。

　　【参考文献】

　　[1].杨培增.急性视网膜坏死综合征//李风呜.中华眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，2005：1970-l972.

　　[2]. Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Executive Committee of the American Uveitis Society[J].Am J Ophthalmol,1994,117(5):663-667.

　　[3]. Chau Tran TH, Cassoux N, Bodaghi B, Lehoang P. Successful treatment with combination of systemic antiviral drugs and intravitreal ganciclovir injections in the management of severe necrotizing herpetic retinitis[J].Ocul Immunol Inflamm, 2003,11(2):141-144.

　　[4]. Blumenkranz MS, Culbertson WW, Clarkson JG, Dix R. Treatment of the acute retinal necrosis syndrome with intravenous acyclovir[J].Ophthalmology. 1986,93(3):296-300.