【病例资料】
主诉：患者男，50岁。因“切割机片断裂飞入右眼视力下降、眼痛12h”由外院转入我院眼科。
现病史：12h前患者在路面施工时，切割机片断裂，自外侧眼眶飞入眼内，感眼痛及视力骤降。外院行颞侧眼眶周皮肤裂伤缝合治疗后转入我院。
入院检查:
视力：右:数指/眼前,左:0.6。眼压:右,23mmHg,左,20mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
右眼外眦角皮肤裂口约20mm,已缝合;近外眦结膜不规整裂开,结膜下可见细小颗粒样异物残留。右眼球运动正常,结膜略充血，角膜透明，前房不浅,瞳孔大小形态正常，对光反应良好，晶状体透明，玻璃体少量积血，眼底黄斑区视网膜下暗红色出血，颞下方静脉分支旁线状出血。左眼未见明显异常。
急诊计算机断层成像(computedtomography,CT)及三维重建:一片状致密影自右眼眼眶内下壁向左贯穿左眼眼眶内侧壁及左侧筛窦。眼球形态良好,眼环完整。外直肌、上直肌、视神经未见异常(图1、2、3)。
入院诊断:眼眶及鼻窦穿孔伤，眼眶异物,鼻窦异物，玻璃体积血,黄斑区视网膜挫伤。
治疗：
由于异物贯穿眼眶、筛窦、体积较大,联合耳鼻喉于入院后第三日行异物摘出术。
手术过程：全身麻醉。经鼻根部右侧皮肤切开，分离骨膜,注意保护泪囊,咬骨钳去除部分眼眶内下壁、右侧部分鼻根部鼻骨及部分鼻黏膜，暴露筛窦，沿异物纵轴退出异物。见异物大小约40mmx8mm(图4)。3.5%双氧水、碘伏原液以及生理盐水冲洗手术区，观察无异物残留，鼻腔碘纺纱条填塞，分层缝合。并行外侧结膜下探察，外直肌无损伤,予清创缝合，术后给予抗生素抗炎、预防破伤风等治疗,并针对视网膜挫伤进行相应治疗。术后7d拆线。术后半月右眼视力:0.1，眼球形态良好,眼球运动正常,复查CT:眼眶至筛窦内未见高密度影(图5)。
【讨论】
有眼眶或者眼睑穿孔伤病史的病例应该常规怀疑眼眶是否有嵌入性异物，特别是可疑高速物体损伤的病例，由于异物速度较高，往往仅有相对轻微的外伤。本例中异物自眼球与眼眶外侧壁之间高速飞入经过眼球后壁，穿过眼眶内侧壁，经筛窦进入对侧眼眶,在眼部穿行过程中眼球无破裂、视神经未损伤，眼球运动无异常，尽管异物巨大，异物最终位置位于鼻侧但是鼻侧结膜及眼周皮肤无出血、不肿胀,外观仅表现为颞侧皮肤、结膜裂伤，故容易漏诊。
放射影像学有助于明确异物的位置、估计异物密度和大小、评估周围组织对异物的反应。X线平片经济实用，相对容易检测金属及部分非金属异物。但是难以发现有机性异物,如木头等植物性异物，CT扫描及三维重建能清晰地显示的异物的形状、位置及大小,为确定手术方式及路径提供依据,但是在异物的尺寸小于0.5mm,尤其是对于木质异物的病例CT可以产生假阴性的结果,如果外源性异物密度低、体积小，应该行磁共振成像(magnetic resomance imaging,MRI)检査。
手术方式必须结合患者病史、体征、异物的性质以及放射影像学检查结果，避免二次损伤。部分学者认为通常有良好组织相容性的玻璃、金属异物，无症状、体征的病例可以密切观察;植物性异物、污染严重、合并眼部并发症的异物必须及时摘出。尽管近年来开展的内镜下摘出眼眶异物具有损伤小、出血少、手术时间短、视野清晰、面部不留瘢痕等优点，但是我们认为对于巨大异物应该严格其适应证。摘出路径的选择没有严格规律，原则是避免在摘出异物过程中再次造成眼部损伤。本病例通过CT扫描及三维重建清晰显7K异物的大小及位置，由于异物长达40mm,宽约8mm,经后组筛窦横行于左右眼眶之间，常规经眼眶内侧壁摘出，势必损伤右眼内直肌、泪囊甚至眼球破裂等，造成二次损伤。我们联合耳鼻喉科行右侧鼻侧切开,为逆行取出异物提供充足空间，避免了二次损伤，成功摘出异物。术后患眼眼球形态良好，眼球运动正常,外观无明显影响，无其他并发症发生，手术效果理想。 |
