作者：张宇,王卫星 作者单位：江苏省海门市人民医院眼科,江苏海门,226100
【摘要】目的 观察显微镜直视下经外路手术治疗孔源性视网膜脱离的临床疗效。方法 非复杂性孔源性视网膜脱离43例(43眼)，术前在三面镜下检查裂孔和变性区位置、大小及脱离范围，术中在显微镜直视下行裂孔及变性区定位，在裂孔周围及变性区行视网膜冷凝，放出视网膜下液，作外加压和环扎带。视眼压情况，玻璃体腔内注入消毒空气。术后观察视力、前房、眼压、葡萄膜反应及视网膜复位情况。结果 43只眼全部一次视网膜完全复位。视网膜下积液1-3d吸收者31眼，3-7d吸收者12眼。随访3-9个月，复视1眼，复发1眼。术后视力提高38眼。结论 显微镜直视下经外路视网膜脱离手术视野清晰，操作简便，手术效果良好。
【关键词】孔源性视网膜脱离,显微镜
孔源性视网膜脱离是眼科致盲性疾病之一，其手术方式主要包括外路和内路手术。其中外路手术主要包括巩膜外冷凝、硅胶垫压、环扎及巩膜外放液术，以前常规是在间接检眼镜下完成，其放大倍数低，所见倒像，术中需反复取带，操作比较繁琐。我们自2007年1月至2009年8月以来，采用在显微镜直视下行视网膜脱离手术43例，取得了较好疗效，现报道如下：
1 对象和方法
1.1 研究对象
2007年1月至2009年8月，我院眼科收住视网膜脱离患者43例，其中男29例29眼，女14例14眼，年龄31-67岁，增生性玻璃体视网膜病变(PVR)A级11眼，B级26眼，C1级6眼;单孔31眼，2个裂孔12眼;视网膜裂孔的大小均≤2PD，裂孔周围无明显玻璃体牵引;其中，近视眼患者17例，高度近视8例。
1.2 诊断标准
术前，患者均通过B超、三面镜检查确诊为孔源性视网膜脱离。纳入标准：①视网膜裂孔≤90°范围;②无葡萄膜炎、视网膜炎、外伤史，不伴有脉络膜脱离;③病程小于二个月的非陈旧性视网膜脱离;④PVR分级≤C1级。
1.3 手术方法
术前阿托品眼药水和复方托品卡胺眼药水扩瞳，奥布卡因表麻，2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合液球后麻醉，放射状切开球结膜，分离筋膜，分离四条直肌并置牵引线，显微镜直视下，冷凝头顶压巩膜定位裂孔并冷凝，见视网膜变白即停止，寻找并冷凝变性区，1ml一次性针尖放液，可轻柔顶压巩膜促进排液，巩膜外预置缝线，置入轮胎或者硅胶海绵，收紧缝线，显微镜直视下检查裂孔是否正位于加压嵴上;结扎缝线;固定环扎带并收紧;检查眼底、眼压等情况。如眼压偏低则玻璃体内注射消毒空气。术后2周、1、3、6、9月复查，如复位维持6个月以上视为手术成功。
2 结果
①术中角膜水肿2例，予刮除角膜上皮，术后48h愈合良好。②术后2例出现短暂高眼压，予以降眼压治疗后缓解，未复发。③4例患者前房出现轻度房闪。④11例患者术后玻璃体混浊加重，予抗炎治疗一周，肌注普罗碘铵后逐步缓解。⑤1例患者2周后出现轻度复视，行手术松解后消失。⑥所有患者一次性复位成功，视网膜下积液1-3d吸收者31眼，3-7d吸收者12眼。2周后检查有38眼术后视力提高，1例患者于7个月后复发，有高度近视眼。改行玻璃体手术治疗。
3 讨论
在孔源性视网膜脱离的外路手术中，有效的封闭裂孔是手术成功的关键，直视下寻找裂孔、变性区并冷凝是其中最主要的手术操作 [1][2]。显微镜直视下，可以准确定位裂孔，无需事先预置线标记定位，也避免了使用间接检眼镜的诸多不变之处，术中操作简单便捷。裂孔有效封闭后，需要认识到，冷凝量对孔源性视网膜脱离患者的愈后视力恢复有较大影响。冷凝可以破坏血-视网膜屏障，使色素上皮迁移，过多冷凝术后易导致PVR，甚至引起牵拉性视网膜脱离。冷凝也导致视网膜、脉络膜血管的损伤，冷凝术后房水闪辉增加，即为血管损伤表现 [3] 。此外，过度冷凝，加重了玻璃体视网膜增殖，术后易产生黄斑部星状皱折，导致视功能下降，影响手术疗效。因此，术中适度冷凝很重要，而在显微镜直视下，可以清晰有效的观察冷凝斑及变化，有利于避免冷凝过度，加重PVR。
与传统方法相比，采用显微镜直视下行外路手术治疗孔源性视网膜脱离，具有较多优势：①视野清晰，双手操作迅速准确。②双目操作有立体感，且可准确观察裂孔、冷凝斑变化，冷凝度适量。③可联合巩膜外顶压，清晰观察周边部及赤道部裂孔及变性区。④不受屈光间质轻度混浊影响，视野明亮。⑤放大倍数高，可避免缝穿巩膜等情况，有利于加压块的缝合和调整。⑥基层医院可以方便开展。因此，选择合适病例，对于非复杂性孔源性视网膜脱离患者，值得推广应用直视下显微镜手术方法。
【参考文献】
[1]黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2002.
[2]刘文，李春芳，黄素英.视网膜脱离外路显微手术的临床观察.中华眼底病杂志2004，20(6):369-373.
[3]Marc V，Koen VO,Dimitri B,et al. Randomized clinical trial of cryotherapy vesus laser photocoagulation for retinpexy in conventional retinal detachment suigery[J].Am J Pphthalmol，2001,132(3):342-346. |
