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3 讨论
干眼的病因多种多样，病理生理过程也十分复杂，给临床诊治带来了极大的困难。此病的发生是综合性因素作用的结果，然而真正的机制仍不清楚。现在普遍认为干眼症的发生涉及到一个复杂的功能机构——眼表泪液分泌反射系统，包括眼表(角膜上皮、结膜上皮、泪膜)，泪分泌腺(泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞等外分泌腺)以及相连它们的神经网络。其中任何一个环节出现问题都可导致泪膜完整性和功能的破坏，导致干眼的发生[6]。
目前临床中针对干眼的主要治疗方法是局部应用人工泪液改善症状。对于轻度干眼患者单纯使用人工泪液就可以得到较好的治疗效果，但很大一部分患者每天需要频繁的进行人工泪液的点眼方可改善症状。目前国、内外对人工泪液使用后治疗效果欠佳的部分患者采用了各种泪道栓子栓塞泪道的治疗，取得了较为满意的临床效果[2～5]。且该种治疗与传统的手术热灼或激光封闭泪小管治疗相比，有着治疗创伤小，手术可逆等优点。
泪道栓塞治疗干眼的机制较为明确：首先增加了自然泪液的储留，对眼表提供持久的滋润和保护作用;其次，泪液富含免疫球蛋白和离子成分，可以维持电解质的平衡，增加眼表的防御能力，同时反作用于泪腺、结膜杯状细胞，促进泪液分泌及增加杯状细胞存活，增加泪膜的稳定性;再次可以减少人工泪液以及其他治疗药物的流失，使其在结膜囊内充分发挥作用，减少眼药使用频率，从而减少药物本身和药品中防腐剂对眼部的损伤，减轻患者的干眼症状。泪小管栓子治疗出现溢泪及其他并发症时，可以很方便地取出，避免了传统手术的痛苦和不可逆性。而且不同材料制备的降解型泪道栓子有着从几天到几个月的降解周期，可用于部分季节性干眼和准分子等眼部手术所致的短期干眼患者，并用于永久型栓子植入前的试验性治疗。但目前国内临床使用的各种泪道栓子均为进口产品，价格较高，基层医院推广困难。
纤维蛋白胶是从人血浆中提取的一种天然人源性产品，无组织毒性。第一次尝试将纤维蛋白粘合剂用于眼科是在1978年，当时术者尝试用其修补损伤的晶体，但因为胶体的快速降解而限制了它的应用[7]。在过去的20年中，纤维蛋白胶被成功的商品化，并加入了延缓降解的成分(抑肽酶)，从而将其迅速、广泛用于肝脾外科、心血管外科、神经外科和口颌面外科等领域，用于止血和粘合组织，近几年也用于眼前节的各种手术中。目前，国外普遍用于眼科领域的纤维蛋白胶是美国的Tisseel VH 纤维蛋白胶(Baxter BioSurgery, Deerfield,Illinois)。这种纤维蛋白胶包括两部分，混合时即聚集凝结。成分一包括：人血纤维蛋白原、牛源性抑肽酶;成分二包括：人血凝血酶、氯化钙，术中这两种成分混合时即启动了凝血的最后阶段，在3～10秒钟开始凝结，1分钟内凝结成为稳定的纤维蛋白胶体，这种胶体对于粗糙的伤口表面(而不是上皮面)有一定的粘合作用，这种作用可持续到术后约1～2周，之后胶体被组织的释放的纤维蛋白溶解酶逐渐降解。
早在1995年日本曾有人提出过将某种无毒副作用的可凝结液体注入泪道进行泪道封闭的设想，也提出了纤维蛋白原和凝血酶两成分符合该种液体特性，但并未应用于临床[8]。本研究利用纤维蛋白胶迅速凝结和一定时间缓慢降解的特性将其应用于泪道封闭治疗，得到了较好的临床效果。根据商品化纤维蛋白胶的说明书指示配置成分一、二，分别注入双联注射器的两个针管中，通过Y型转换器和泪道冲洗针将其注入泪道内，在泪道内凝结成胶。操作过程方便、快捷，不需特殊器械。在治疗后的临床观察中发现，注入2～3周内，所有患者的相关症状和体征均得到了不同程度的缓解和改善，最直观的发现是治疗后2周内所有患者的泪河高度明显增宽，3周时患者的症状和各项检查指标又有所反复，经冲洗泪道后证实泪道通畅。可以证实注入的纤维蛋白胶凝结胶体可成功、有效的阻塞下泪小管2～3周，增加眼表泪液量，改善眼表环境，进而缓解患者的相关症状。
多项临床研究均证实用于粘合组织的纤维蛋白胶在体内的降解周期为1～2周，降解原理为：损伤使局部组织释放纤溶酶，后者将纤维蛋白胶体降解为纤维蛋白降解产物而被组织吸收。而将纤维蛋白胶注入泪道，并未导致正常组织的创伤，而临床观察中发现泪道中的纤维蛋白胶体仍会在治疗后的2～3周内逐渐降解。因为生理条件下正常人的泪液及其他一些分泌液(如乳汁、唾液、子宫及阴道分泌物、精液等)中均含有纤维蛋白溶酶原(plasminogen)激活物，可激活纤维蛋白溶解过程，随时清除分泌管道内的纤维蛋白，以保持分泌管道的通畅及月经血液的流动性，这就是本项临床研究中注入泪道内纤维蛋白胶被逐渐降解的机理。在我们临床使用纤维蛋白胶的过程中还有些有趣的发现，就是在结膜、羊膜及角膜等眼表手术中使用该种胶体粘合组织，创口部位的暴露于泪膜的胶体将被快速降解，我们分析可能的机制除了眼睑运动对纤维蛋白胶体的机械作用，还包括泪液中含有的纤维蛋白溶酶原激活物加速了损伤的组织释放纤溶酶，从而加速暴露于泪液部分的纤维蛋白胶体的降解。
此外，国产纤维蛋白粘合剂价格相对较低，而且封闭泪道治疗所需剂量较小，一支纤维蛋白胶体可以同时为多名患者使用，患者负担轻。
综上所述，使用纤维蛋白胶下泪点注入封闭泪道的治疗方法可以在短期内改善干眼患者的临床症状，增加患者眼球表面泪液量，改善泪膜稳定性。治疗方法安全可靠，简单易行，患者经济负担轻，且治疗后2～3周时泪道可自行通畅，治疗可逆。纤维蛋白胶封闭泪道可作为替代可降解型泪道栓子用于干眼患者的治疗。
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[8]KOKEN CO.LTD, Shinjuku-ku TOKYO(JP). method for obstructing lacrimal canaliculi with infusible solution or dispersion [P]. Japan, 1996. 上一页 [1] [2] |
