急性视网膜坏死(acute retinal necrosis，ARN)是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一组眼病综合征，由日本Urayama首先报告。ARN是一种严重的致盲性眼病，因为其发病率低，基层单位眼科医师对其认识不够充分，极易误诊误治，文献报道误诊率高达87.4%。本文回顾性分析我院1989年1月～2004年12月诊治的8例ARN误诊情况，并对采取干预方法后的效果进行了总结，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组8例11眼，占同期眼科就诊病人的2.86/10万。其中男4例5眼，女4例6眼;年龄28～47岁，平均37.5岁。双眼发病3例6眼，单眼发病5例5眼。从发病到首次来我院就诊时间2～31天，平均15.38天。在我院首诊到确诊时间0～23天，平均5.88天。

　　1.2 临床表现 本组起病急骤，有明显的视力下降，首诊时视力从光感～1.0，平均0.25，不能矫正。8例均有葡萄膜炎的表现，如睫状充血、房水闪辉、羊脂状角膜后沉着物，其中2例有瞳孔部分后粘连。8例同时还有严重的玻璃体炎性细胞渗出及棕褐色颗粒浮游，玻璃体混浊较一般葡萄膜炎严重，视盘边界不清，视盘或盘缘表面片状出血，视网膜血管尤其是动脉血管呈节段状、串珠状改变，并可见部分血管白鞘化，末梢小动脉闭塞，可见出血灶，网膜周边部可见片状黄白色或灰白色坏死灶，边界欠清晰。2例合并高眼压。8例均未见到视网膜裂孔及脱离。

　　1.3 眼底荧光素血管造影 8例均行眼底荧光素血管造影，结果示动脉迟缓充盈，末梢小动脉阻塞，视网膜无灌注区形成。坏死区早期为脉络膜毛细血管不充盈，晚期呈斑驳状荧光渗漏着色，部分病例网膜血管管壁也有渗漏着色。

　　1.4 治疗方法 本组在确诊后均采用抗病毒及综合治疗。阿昔洛韦5～10mg/kg每日3次静脉滴注，3周后改为200～300mg每日5次口服，再用3周，总疗程6周以上。辅助使用糖皮质激素、肠溶阿司匹林、神经营养药物和改善微循环的药物，个别病人同时服用中药治疗。3例3眼行视网膜光凝治疗。

　　2 结果

　　2.1 诊断情况 本组8例全部误诊，其中在我院误诊4例6眼，外院误诊4例5眼。误诊为葡萄膜炎6例8眼，视网膜血管炎1例2眼，青光眼-睫状体炎综合征1例1眼。误诊时间0～23天，平均5.88天。在2000年以前误诊4例6眼，其中我院误诊3例5眼，外院误诊1例1眼，平均误诊时间10.75天;2000年以后误诊4例5眼，其中我院误诊1例1眼，外院误诊3例4眼，平均误诊时间1天。我院误诊的1例在10月4日入院，正值国庆放假期间未能行眼底荧光素造影，10月8日即明确了诊断。另3例4眼均在首诊当天即明确诊断。

　　2.2 治疗结果 本组经过综合治疗后，除1例因同时患恶性淋巴瘤而死亡外，余7例9眼视力较入院时均有提高，出院时视力平均0.49。

　　3 讨论

　　3.1 ARN早期临床特征 ①全色素膜炎，特别是在早期、中期明显;②严重的玻璃体炎，表现为玻璃体大量的炎性渗出，玻璃体混浊明显;③以视网膜中央动脉为主的视网膜血管炎;④由于视网膜动脉血管的闭塞性炎症，使得视网膜出现坏死病灶，病程晚期坏死区视网膜出现裂孔及脱离。

　　3.2 误诊原因分析 ①对ARN认识不足：本组临床表现均为比较典型的ARN，之所以误诊，主要是因为本病发病率低，临床少见，临床医师认识不足。我科1989年1月接诊第1例ARN时由于不认识本病，在误诊23天后，经外院会诊才明确诊断。②诊断思维过于局限：对本病的其中一个特征能够诊断，并满足于治疗这一病症，以至于在病情无好转或者恶化时未能深究其他原因。

　　3.3 减少误诊的方法及采取干预方法后的效果 在总结、归纳了误诊的原因后，我们查阅了大量的文献并认真地进行了分析总结，发现ARN几大特征均不是该病所特有，只有以视网膜中央动脉改变为主的视网膜血管炎所涉及鉴别诊断的疾病最少，仅有巨细胞病毒性视网膜炎和艾滋病两种。艾滋病可通过HIV阳性加以鉴别，巨细胞瘤病毒性视网膜炎发病率极低，而且多发生于全身免疫力低下的病人，玻璃体炎的表现较轻。因此认为，在发现病人具有全色素膜炎、严重的玻璃体炎，同时伴有以动脉血管改变为主的视网膜血管炎时，就应高度怀疑ARN，立即行眼底荧光素血管造影，如发现坏死病灶或毛细血管无灌注区，除外上述疾病后，则ARN诊断可成立。

　　在提高认识的基础上，科内通过病例讨论、教学查房及专题讲座等形式对临床医师进行培训，每遇到一个病例强化一次。经过反复强化，提高了所有医师的理论水平和鉴别诊断能力。2000年以后接诊的4例，除1例因国庆期间入院未及时行眼底荧光素血管造影检查而延误诊断4天外，其余3例均为外院误诊，在我科首诊当天即明确诊断，平均误诊天数由2000年以前的10.75天降低到1天。经过培训、实施干预措施后，大大降低了误诊率。