[摘要] 准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是目前校正近视的主要方法,其术中角膜瓣的制作是该手术的一个关键点，用飞秒激光制作角膜瓣已被公认为比用机械性角膜微切器制作角膜效果更好。本文就飞秒激光制作角膜瓣的原理、优点、并发症等相关问题做简单介绍。
[关键词] 飞秒激光准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK);组织切削原理;安全性;生物力学稳定性;高阶相差;并发症
现代医学发展的趋势是用光、电代替传统的手术刀，用安全的新型微创手术代替创伤和风险较大的传统手术，用精密的电脑手术代替稳定性较差的手工手术。飞秒激光(FS激光)手术就是将激光运用于眼科手术的杰出代表，它使人类第一次在眼角膜手术上离开了手术刀，真正实现了“全程无刀LASIK手术”，把激光治近视手术推向了一个更精确、更安全、更清晰的新高度。
现今应用FS激光制作角膜瓣已经成为LASIK手术制作角膜瓣的主流方法。自从2002年，FS激光被被批准应用于角膜屈光手术以来，其使用率便逐年增长。根据Marketscope的调查，到2008年底，美国60%的LASIK手术使用IntraLase飞秒激光技术，在日本的比例则达到了85%以上。随着人们对FS激光更加深入的认识，FS激光的应用也会越来越广泛。“全激光LASIK手术”时代，已经到来。
飞秒激光的组织切割原理：飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光，其波长为1053nm，持续时间非常短,只有几个飞秒(1飞秒等于10的15次方秒也就是1/1000万亿秒)。其主要的特点为:超短脉冲宽度,重复频率高,单脉冲能量低。一台高功率的飞秒激光器由四部分组成，即振荡器、展宽器、放大器和压缩器。飞秒激光以极低的能量(几个uj)瞬间在极小的空间能产生极高的能量密度,使组织电离，并形成等离子体，由于等离子体产生的电磁场的强度比原子核对其周围电子的作用力还大数倍，最终使组织通过光裂解爆破产生含CO2和水的微小气泡，成千上万紧密相连的激光脉冲产生数以万计的小气泡连在一起进而形成微腔，依靠激光束焦点处的微等离子体形成的光裂解作用切割组织即等离子介导切除,减少对周围组织的热损伤.另外,飞秒激光在透明材料光束几乎无衰减到达材料内部聚焦点.因此可以不损伤角膜上皮和前弹力层的条件下准确的切削角膜基质层,并且几乎没有热传递,切削的损伤极小.飞秒激光可聚焦2～3um直径的空间区域,可精确到1um精确的切削，飞秒激光在眼科领域中最重要的应用就是用于角膜屈光性手术，尤其LASIK手术中制作板层角膜瓣。飞秒激光制作角膜瓣时完全按照预先设置的参数在计算机程序的精确控制下完成的，可以根据手术医生的要求预先设置板层角膜瓣的厚度、直径大小、角膜瓣蒂的位置以及边缘切口的角度。
我们现在常用的飞秒激光机是Intralase公司生产的Intralase FS60飞秒激光机(以下简称IntraFS)，国内外的许多报道都已经证实了IntraFS激光在LASIK手术中角膜瓣制作环节中较高的安全性和精确的可预测性。
IntraFS激光制作的角膜瓣厚度具有高度的均一性、规整性、精确性和可预测性。形态学上分析，应用IntraFS激光制作的角膜瓣厚度均匀，形似一个平面;而用传统角膜刀制作的角膜瓣周边厚中间薄形状像一新月型透镜。我们应用Anterior Segment OCT对比研究了72例144只眼分别应用IntraFS激光和传统角膜刀制作的角膜瓣的形态学差异，显示：应用IntraFS60制作的角膜瓣中央、旁中央、周边的角膜瓣厚度分别为110.72μm,110.99μm和110μm，三者间没有明显的统计学差异;而应用Moria M2 110刀制作的角膜瓣周边角膜瓣厚度为150.46μm明显厚于中央和旁中央区域(134.00±3.38μm，136.78±4.55μm)的厚度;并且IntraFS60组制作的角膜瓣与预计厚度110μm最大变异为7μm，而传统Moria M2 110刀组与预计厚度130μm之间的最大差异为26μm。应用IntraFS激光制作的角膜瓣比传统角膜刀制作的角膜瓣更均一性，更规整性，精确性和可预测性更好。
传统的角膜刀制作角膜瓣是会受到诸多因素的影响：①角膜曲率高时，吸入负压环的角膜会比较多，切割的瓣就会厚些;②角膜比较硬者，吸入负压环的角膜会少些，切割的瓣就会薄些;③角膜较大者，吸入负压环的角膜会少些，切割的瓣就会薄些;④角膜较厚时，吸入负压环的角膜会多些，切割的瓣就会厚些，而且在同一个角膜瓣的不同部位，其厚薄也是不均匀的。IntraFS激光制作的角膜瓣时，是统一将角膜中央压平在一个水平面才进行激光“切割”，所以，制作出的角膜瓣会按照事先设定的厚度、大小，形成均匀一致的角膜瓣，瓣的质量不会受角膜曲率、角膜硬度、角膜大小、角膜厚度的影响。即飞秒激光不会因为角膜的个体差异而影响制作角膜瓣的质量。并且应用IntraFS激光制作角膜瓣时，医师可以根据不同患者的角膜厚度、屈光度数、瞳孔的直径、角膜的直径等，“个性化”设计角膜瓣的厚度、角膜瓣的直径、角膜瓣的中心位置、角膜瓣蒂部的位置、角膜瓣边缘的切削角度。进而制作出适合患者角膜情况的角膜瓣，达到最佳的术后效果，真正实现个性化设计。
IntraFS激光在LASIK手术中的适应证：首先，凡是适合做传统角膜刀制瓣的LASIK手术的患者都可以接受这个手术;而且尤其对于以下五类人群不适合做传统角膜刀制瓣的LASIK手术患者也可以选择IntraFS激光。①因为角膜薄、近视度数高而不能做LASIK手术的患者中，有部分患者可以选择做IntraFS激光制瓣的LASIK手术;②眼裂小、角膜直径小、角膜平者用机械金属角膜刀制作角膜瓣有难度的患者;③普通LASIK术后出现欠矫、过矫等情况，在进行增效手术时IntraFS激光作为首选;④害怕用机械金属刀制作角膜瓣的患者;⑤对手术要求很高的患者。IntraFS激光的手术适应证更加宽泛，满足了更多有需求的患者。
IntraFS激光更好的避免传统的机械性角膜刀制作角膜瓣的并发症等从而避免了患者因为对机械刀的恐惧而不敢手术的问题。LASIK手术中，与传统角膜刀制作角膜瓣相关的并发症包括：角膜刀转动时卡刀、游离角膜瓣、扭扣瓣、碎瓣、破裂瓣、偏心瓣、不规则瓣、过厚或过薄瓣等;一旦发生这些情况手术马上就要停止下来，需要等待三个月到半年后，才能将剩下的步骤完成。这些并发症增加了患者对角膜刀制瓣的恐惧心理。并且角膜刀在制瓣时，因为眼压上升速度过快、过高，患者感受到的酸胀感很明显。眼压高压迫眼底视网膜、视神经，导致眼底视网膜短暂缺血、缺氧，患者会出现暂时失明。加上板层刀切割时，由于刀片高速震动导致的尖锐声音，这些感受都会进一步加深患者的紧张感与恐惧感。而IntraFS激光制作角膜瓣是在计算机的精确控制下完成的,而且还有压力感应安全自动保护装置,既能极精确地制作角膜瓣，又具有极高的安全性，制作的角膜瓣,其分离界面表面光滑、平整，不会出现微型角膜刀可能发生的微小坑凹或细小沟槽;各处厚薄均匀，边界对合整齐。而且飞秒激光制瓣时，是没有任何声音的，患者是在绝对安静的环境下完成角膜瓣的制作过程，而且眼球压力不高，患者感受到的酸胀不适感很轻微。基于此，IntraFS激光的应用不仅消除了患者对传统机械刀制瓣的LASIK手术的恐惧心理而且对于医务工作者也大大提升了医生的自信度和整个科室或诊所的技术优势。
Kezirian等比较了LASIK术中使用IntraFS激光和两种常用微型角膜刀，即Carriazo-Barraquer(CB)角膜刀(Moria, Inc.)和Hansatome角膜刀(Bausch &Lomb)，制作角膜瓣的术后结果。飞秒激光组106眼，CB组126眼和Hansatome组143眼，术后1d裸眼视力(UCVA)无差别，术后3个月，UCVA以及最佳矫正视力(BSCVA)也无差别。术后3个月，显然验光值提示飞秒激光组91%的眼等效球镜值在±0.50D内，对应CB组和Hansatome组分别为73%和74%，该差异有统计学意义。Durrrie DS对比研究了51位患者，一眼应用IntraFS激光制作角膜瓣，另一眼应用传统角膜刀制作角膜瓣，结果显示应用IntraFS激光制瓣组术后散光和高阶像差明显好于传统角膜刀制瓣组。我们也对比了一批应用IntraFS激光制瓣和应用传统角膜刀制瓣患者的术后视觉质量，发现IntraFS激光制瓣者，在术后的低阶像差、高阶像差、对比敏感度等方面存在明显的优势。
虽然，IntraFS激光制做LASIK角膜瓣有着各方面的优势，但是其也有一些自己特有的术中术后并发症：①球结膜下出血;②角膜瓣掀开困难;③角膜基质广泛微空化泡;④前房气泡;⑤黄斑出血;⑥短暂性光敏感综合症，等。
目前飞秒激光在眼科中的应用，除了主要在近视激光LASIK手术中用飞秒激光制作角膜瓣外，还有在角膜移植手术中用飞秒激光切削角膜，制作角膜移植的植片，植床。①穿透性角膜移植术：飞秒激光对角膜的切割更加精确和快捷，制作出的植片和植床的匹配程度更高，还可减少缝合，这将更有利于伤口愈合，减少缝线诱发的散光，视力恢复更好。②前部板层角膜移植术：飞秒激光可以设定任何需要的切割深度，而且切削面非常光滑，降低了手术难度，较好地提高屈光效果。③深板层角膜内皮细胞移植术：采用飞秒激光制作的供体角膜内皮片，可减少对内皮细胞的损伤，并且切割厚度精确，易于植入和贴附，界面光滑，视觉质量好。
LASIK手术用飞秒激光制作角膜瓣具有安全,瓣的厚度及直径预测性好,术后视力恢复快,屈光度接近正视,制瓣过程无高阶像差增大等优点,在屈光手术中将发挥重要的作用。此外,飞秒激光在眼科其他领域的应用也将日益广泛。 |
