2011年9月，兰州市城关区在全省率先启动了片区片医责任制管理模式，提出分片包干、主动上门的服务理念，把每个社区按照800至1000户(约2400至3000人)划分为若干管理区域。根据计划，这一新的管理模式将于2013年在兰州市全面推行。但是，经过一年的试点，暴露出了长期困扰社区卫生服务中心全科医生缺乏的现实困境。

　　医疗服务被动变主动

　　自从2011年10月份摔伤，郭秀珍就再也不能独立下床了。这位76岁的老人2009年经历过一次心脏手术，植入了一颗起搏器，三年来，高血压、心律紊乱、脑梗一直伴随着她。张广社区卫生服务中心主任王丽婷说，脑梗病人很难控制他们的双腿，特别容易造成摔伤。

　　2012年8月30日上午，郭秀珍安静地躺在床上吸着氧气，片区医生王丽婷和两名护士如约为老人做例行的检查，测血压、做心电监测，并检查了老人右腿的活动度。王丽婷叮嘱老人的外甥女：“血压正常，但是心率有点快，右腿膝关节的淤青还需要继续通过按摩喷雾治疗。”

　　郭秀珍老人独居，日常陪护主要是其小妹和外甥女，自从老人不能下床后，两个人轮流照料更显紧张。其外甥女回忆，每次去医院复查，最让他们发愁，由于老人坐着轮椅，从出门下楼到坐出租车就很费周折，“即使提前一天预约，等做完四五项检查都到中午12点多了，有一次，我们早上8点到医院，发现做心脏彩超的病人都已经排到75号了，老人体弱而且整个上午米水未进，老人回家足足歇息了一天才缓过劲来。”

　　2011年9月，城关区在张广社区卫生服务中心、临夏路社区卫生服务中心、团结新村社区卫生服务中心和白银路社区卫生服务中心等基层社区医疗机构试点片区片医责任制管理模式，提出分片包干、主动上门的服务理念，把每个社区按照800至1000户(约2400至3000人)划分为若干管理区域，共建立片医团队117个。

　　所谓片医，顾名思义，就是社区卫生服务中心及社区卫生站的医生分片包干，负责社区某一区域内的所有居民卫生保健工作。城关区片区责任医生制度，由5个指导管理中心负责将辖区30个社区卫生服务机构服务区域划分为若干网格，组建117个由全科医师、全科护士、公卫人员为配置标准的片医团队，按照人均服务800户、月服务时间不少于10天的标准，综合运用上门随访、电话回访、全科门诊等措施，与责任区内的居民签订家庭保健合同，建立家庭健康档案，形成固定联系服务模式，为社区家庭提供全程预防、保健服务。

　　城关区卫生局基妇科具体负责此次试点，科长王军说：“社区卫生服务中心以前只是提供基本医疗，病人来社区卫生服务中心看完病，医生很少再主动去关心病人的后续康复情况，现在医生要对病人负责到底，社区看不了的病，医生必须负责转诊到上级医院治疗。”

　　片区医生试点除改变了以前基本医疗服务的模式之外，还让曾经一度“死亡”的居民健康档案再度“活”起来。2001年，城关区社区卫生服务机构开始逐步建立针对老年人、慢性病患者、残疾人的健康档案制度，后来逐步扩大到辖区所有居民都建立健康档案，但是由于人力紧缺，一部分普通居民的健康档案更新逐渐被遗忘，沦为“死档”。王军说：“经过一年试点，这些普通居民的健康档案更新率现在也达到了70%以上。”

　　郭秀珍的外甥女在片医服务协议书上签名确认此次服务之后说：“社区医生到家里来为老人检查，确实为家属分担了负担，也让病人得到了更好的服务。”

　　首诊找社区医生

　　王丽婷在为郭秀珍老人检查身体的时候，50多岁的张芝兰拨通了张广社区卫生服务中心片医服务电话，她80多岁的婆婆前一晚下床时摔倒在地，早上感觉胯部依然疼痛难忍。张芝兰得知王丽婷恰好正在她家所在单元的二楼替郭秀珍老人检查身体，她也赶紧下到二楼，向王丽婷叙述婆婆的病情。王丽婷听后初步判断，老人有可能需要去医院拍片以后才能够确诊，而城关区人民医院与张芝兰家所住的小区仅一墙之隔，王丽婷让随诊的一名护士去卫生服务中心拿担架，自己和另一名护士随张芝兰上到七楼诊察病人。

　　张芝兰以前可不是这么看病的，遇到今天这样的事情，估计就是先打120叫救护车了，如果要求救护车带全医生护士出诊最少几百元花出去了。现在，医生就在家门口了。

　　80岁的老人由于疼痛，手紧紧地攥着床单，王丽婷一边诊察一边询问老人哪里疼痛，老人这才放松下来。不到10分钟，护士拿来了担架，在老人家属的帮助下，把老人挪到担架上准备去医院。麻烦的问题来了，由于老人的房子很小，担架出不去，最后只好再次把老人连同担架放到床上，王丽婷确认摔伤部位不妨碍老人可以采取坐姿，决定让老人坐在一张实木椅子上，大家抬着老人下楼。王丽婷和护士加上老人的家属四个人把老人从七楼抬到楼下，然后再换上担架把老人送到城关区人民医院。时间已近中午12点，按照一般的医疗程序，老人必须先去门诊挂号，再去门诊看过医生，之后拿着医生开的检查单拍片，估计医院拍片的医生都下班了。但是这次不同，有社区卫生服务中心的医生相陪护送，相当于给老人开了转诊单，老人直接被送到了X光检查室。不到半个小时，老人的片子也出来了，门诊的医生看过片子，确认老人的摔伤并没有其家人想象中的严重，甚至不需住院观察，只需在家中静养，由社区医生照料即可。当王丽婷和护士们把老人再次抬到七楼家里，整个出诊不过一小时左右。

　　王丽婷介绍，他们接触的患者，病症一般要比二级、三级医院的轻得多，但是多数是慢性疾病或者普通感冒患者。在城关区所属的社区卫生服务中心，片区医生全部由国家认证的全科医生担当。社区居民如果愿意，就和负责的片区医生签下医疗保健服务的合约，为全家服务。签约后，医生会给每个人建立健康档案卡，记录体检状况、家庭病史，并定期“上门追踪”。

　　片区医生随时为社区居民上门出诊，建立健康档案是免费的，常规检查也是免费提供，对于国家规定的307种及甘肃省增补的206种合计513种基本药物，政府举办的基层医疗机构实现零差率销售。

　　王军说：“片区真正实现了‘大病进医院，小病找社区’。”

　　朋友似的医患关系

　　“曹大妈，哪不舒服了?”片区医生张旭涛探身询问在诊室外候诊的一位老太，“这几天总是咳嗽，怀疑是我的器官有问题。”曹老太太起身进了诊室，坐在张旭涛的面前。张医生听诊后，告诉老太，上呼吸道器官有点炎症，询问老人有无相关药物过敏反应后，开了头孢类的液体。

　　家庭医生平常在社区卫生服务中心正常开展门诊，但是他们的电话号码留在了社区的每个家庭，只要有服务，居民可以随时找到片区医生。曹老太太说：“这里的医生可以叫得出我的名字，这一点就叫我们很舒心了。”9月10日早上9点多，一阵小雨不期而至，曹老太太出门没有带伞，张旭涛医生把诊室的雨伞借给了她。

　　曹老太太连声说：“我回去就给你送过来。”

　　“雨一直下着，你别送了，哪天再来时带过来就行。”张旭涛医生笑着说。

　　“这里的居民和片区医生彼此熟悉、信任，医患关系要好很多。”张旭涛医生告诉记者。 在张旭涛眼里，片区医生不是生了病才会被人想起来。他说：“片区医生更多是要帮助居民过真正健康的生活。”

　　张旭涛是团结新村社区卫生服务中心的一名全科医生，他和另外两名全科护士是天平街4000余名居民的健康“守门人”。每周他和自己的团队进社区服务的时间不少于12个小时，除了基本医疗服务，张旭涛的团队还对普通家庭的营养膳食进行干预，经常在入户的时候和居民聊天，纠正一些不正确的饮食习惯，指导家庭进行防疫消毒等服务。

　　张军说：“一年的试点，使得社区医务人员与居民建立起了‘朋友似的医患关系’。”

　　签约一半的背后

　　9月10日早上9点多，郑丽芬冒雨来社区卫生服务中心找张旭涛医生，她的母亲患冠心病、糖尿病，早上感觉胸闷、头晕。老人70多岁，又住在31楼，出行不便，希望张旭涛医生能够出诊。

　　张旭涛在老人家检查得知，老人只是劳累所致，并无大碍。

　　老人以前在省第三人民医院住院治疗，一直用银杏叶针剂治疗。这次郑丽芬希望张旭涛医生继续给老人输这种药物，但是这种药物不在社区卫生服务中心所列基本药物目录里，张旭涛建议使用丹参滴丸，因为老人几乎天天要使用该药物，价格相比要便宜不少，可以随时在社区卫生服务中心取药。

　　郑丽芬没有与社区卫生服务中心签约，虽然她很满意张旭涛医生的服务，但也不得不往上级医院跑，她的理由有几分无奈，“有的药社区卫生服务中心没有。”她内心里不愿意母亲使用对胃刺激比较大的丹参滴丸。

　　过度医疗和药物滥用，促使卫生行政主管部门对社区卫生医疗机构的药品目录实行严格限制，在保证疗效的前提下，对患者尽量用基本药物，避免“大处方”。但是面对郑丽芬这样的患者家属，社区卫生医疗机构却面临“无药可医”的尴尬。这也从侧面反映出，不少社区居民不愿意和社区卫生医疗机构签约的现实。

　　郑丽芬希望张旭涛医生能够去家里给母亲输液，但是被张旭涛婉拒。张旭涛说：“这样风险很难控制，片区医生不会为患者在家里做治疗。”这也让不少居民不愿意和社区卫生机构签约，有的患者家属说：“行动不便的病人如果能够走到社区，就能够走到医院。”

　　除此之外，片区医生目前尚不能够实现24小时出诊，也让居民们觉得片区医生其实离他们还有些距离。

　　试点一年，社区医疗机构的签约率其实不到一半。但是卫生行政主管部门认为，签约率低的主要原因是有医保的人群很少在社区卫生机构就诊。

　　除了签约率低，试点一年暴露出来的另一个问题是，全科医生数量不能满足实际需要。王军直言，“全科医生的工作量加大了很多，每天要访视的家庭在15到20户之间。”按照有关规定，全科医生的配比应该是万人六名全科医生，而现在这个比例是两到三名全科医生。与繁重的工作量相比，是全科医生不相称的待遇，一位不愿具名的全科医生称，他属于基层卫生机构聘用的全科医生，绩效加工资月收入不到2000元，这让他很难安于其职。

　　2013年，兰州市将全面推行片区医生服务模式，试点暴露的问题不容忽视。