摘要：目的分析准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)的角膜J：皮瓣异常的类型、产生原因、预防及处理方法。方法观察行LASEK的161例(320眼)近视术中术后的角膜上皮瓣异常情况，分析其原冈，并观察术后视力、角膜刺激症状及上皮下雾状浑浊。结果2l眼术中出现上皮瓣异常，包括上皮瓣不完整、瓣撕离破碎、瓣游离。1O眼术后出现上皮瓣异常，包括瓣皱褶、接触镜脱落、上皮瓣脱落及局部上皮延迟愈合。结论LASEK是一种安全有效的屈光手术，但完好的角膜上皮瓣是LASEK优越性的基础。熟练掌握手术技巧，保持术中术后上皮瓣的完整，预防及正确处理各种上皮瓣异常，是LASEK成功的关键所在。

　　自2003年以来，我院准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(1aser subepithelial keratomileusis，LASEK)术中术后出现角膜上皮瓣异常31眼。这些异常多出现在最初开展此术式时。正确认识、预防和处理此类并发症，将对确保手术疗效、完善规范LASEK技术具有重要的意义。现将对术中角膜上皮瓣的制作情况和术后上皮瓣的愈合情况作一回顾性分析。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　于2003年10月～2007年8月对161例(320眼)近视行LASEK，其中男89例、女72例。术前排除圆锥角膜、眼干燥症、眼前段炎症及全身胶原性疾病。平均年龄23.17岁，平均等效球镜度为(一6.41±2.67)D，平均角膜厚度为(504 4-8.57) m，平均角膜屈光力为(42.81 4-0.94)D。术前均行裸眼视力、矫正视力、眼前段、眼底、眼压、角膜超声测厚、角膜地形图、眼A、B超、散瞳验光及眼底三面镜等项检查，术前滴托百士(0.3%妥布霉素)滴眼液3d。

　　1.2 手术方法

　　使用德国Zeiss的Mel 80准分子激光仪和苏州明仁公司生产的LASEK手术器械。术前20 rain开始滴爱尔凯因(0.5% 盐酸丙美卡因)滴眼液，每5分钟1次。(1)环形角膜上皮钻(直径8.0 him)预定瓣缘，深度50 m，蒂在12点约30。范围。(2)酒精槽(直径8.5 mm)置20%酒精，浸泡角膜上皮15—28 S。(3)显微铲制作上皮瓣。(4)激光扫描。(5)冲洗基质床，顺水推舟般复位上皮瓣。(6)配戴绷带式软性角膜接触镜。术毕滴托百士与普南扑灵(0.1%普拉洛芬)滴眼液，无菌纱布遮盖术眼。

　　1.3 术后处理

　　术后滴托百士、金因舒(重组人表皮细胞生长因子)及普南扑灵滴眼液，每天4次。根据角膜上皮愈合情况，术后3～5 d去除接触镜，并将普南扑灵滴眼液更换为艾氟龙(0.1%氟米龙)滴眼液。艾氟龙滴眼液第1个月每天4次，以后每月递减1次至停药。术后定期复查，复查内容包括：视力、裂隙灯显微镜及眼压检查

　　2 结果

　　2.1 术中上皮瓣异常

　　术中出现上皮瓣异常21眼，其中l4眼上皮瓣不完整，4眼瓣撕离破碎，3眼瓣游离。

　　2.2 术后上皮瓣异常

　　术后出现上皮瓣异常lO眼，其中3眼瓣皱褶，5眼接触镜脱落(疑为术中接触镜戴反，重新配戴接触镜，其中2眼上皮瓣脱落)，1眼去除接触镜后上皮瓣脱落，1眼局部上皮延迟愈合。

　　2.3 术后情况

　　出现上皮瓣异常的3l眼术后随访观察，术后24 h的角膜刺激症状均较明显。术后1个月平均裸眼视力为1.06±0.04，26眼(83.87%)达术前最佳矫正视力。仅1眼出现3级角膜上皮下雾状浑浊(haze)，余均为0.5～2级haze，平均为0.81±0.12级。

　　3 讨论

　　准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)是1999年由意大利Camellin医生首先提出并命名的一种新型的角膜屈光手术¨J。手术的特点是将LASIK包含角膜浅基质的角膜瓣(厚度130～160 m)改良为仅包含上皮组织的角膜瓣(厚度50～70 m) 。LASEK兼具准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)和准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)的优点。与LASIK相比，LASEK更适合角膜偏薄者，安全性及可预测性较好，并发症较少，继发圆锥角膜和眼底并发症发生率较低，消除了LASIK术后潜在的外伤性瓣移位或被掀开的风险，术后角膜知觉的恢复较快 ’。 。与PRK相比，LASEK保留了上皮瓣，故角膜上皮愈合时间短，haze及屈光回退等并发症的发生率下降，可矫治的屈光度范围比PRK更宽 J。研究表明LASEK近乎完整的上皮瓣覆盖角膜创面，抑制了炎症程序的启动和泪液携带的炎性介质对基质的损伤，可能是术后haze程度比PRK轻的原因 ’Ⅲ 。以上LASEK的诸多优越性使得角膜屈光手术又重新有了由深部切削向表面切削回归的趋势。但LASEK手术操作对术者要求也较高，术中角膜上皮瓣的制作是手术成功的关键所在，术中术后的并发症多与上皮瓣的制作和愈合有关。

　　3.1 术中上皮瓣异常

　　与PRK相比，LASEK的优势就在于保存了上皮瓣，保持上皮瓣的完整和高活力对减轻术后haze的产生较为重要。我们体会术中制作及复位上皮瓣的技巧包括：显微铲沿环形上皮切痕将上皮瓣边缘翻起，仔细剥离上皮瓣堆积于l2点位。在暴露的基质床上行激光消融后，用平衡盐液冲洗基质床并顺水推舟般复位上皮瓣，对齐上皮瓣边缘和基质床边缘，务必使瓣下不残留任何气泡或碎屑，上皮瓣舒展无皱折。与LASIK不同的是，术中须慎行冲洗，否则可能加上皮水肿或捅破上皮瓣。用吸血海绵于上皮瓣缘吸除瓣下液体，使上皮瓣和基质充分贴附。最后配戴一片绷带式软性角膜接触镜，使接触镜与上皮瓣牢固贴附，不残留空隙气泡。本组中14眼角膜上皮瓣剥离困难，4眼瓣撕离破碎，3眼瓣游离。

　　3.1.1 上皮瓣剥离困难：分析主要原因有：应用上皮环锯时力量不足;技术不熟练，上皮瓣暴露时间过长而干燥;酒精浓度不足;长期配戴接触镜。应用上皮环锯时力量应足以切断角膜上皮层;角膜表面及酒精槽要用海绵擦干，以保证酒精浸润的准确浓度;酒精槽尽量装满酒精，但应防止酒精渗漏：酒精浸泡的时问应恰当，时间太短，制作上皮瓣困难，瓣易碎裂;时间太长，上皮过于水肿，瓣易碎裂且易失去活性。20% 酒精应临时配制，存于玻璃注射器中，而不能置于容器中，否则酒精挥发导致酒精浓度下降。我们发现，戴用接触镜1年以上者，上皮相对较不健康，酒精浸润后上皮水肿不明显，不易剥离上皮瓣。接触镜戴用时间愈长，停戴的时间愈短，上皮瓣制作愈困难。我们要求停戴软性角膜接触镜2周以上再进行手术。本组中无戴硬性接触史者。

　　3.1.2 上皮瓣撕裂破碎：主要原因：术中反复接触已经翻起的上皮瓣：某一象限的上皮剥离困难。产生瓣撕裂后，应将大片上皮小心铺于角膜中央，尽可能保证角膜中央有上皮覆盖，以尽量减少haze的产生 J。当然，如果上皮瓣支离破碎，无法对合，不如干脆弃之不用，因为破碎的上皮已无活性可言，铺于角膜表面反而相当于异物，影响上皮修复。

　　3.1.3 上皮瓣游离：主要由于蒂部过窄，术中轻微扯动或眼球转动即产生蒂部撕脱。上皮瓣游离后可将其小心堆积于角膜缘，激光切削完毕后，仔细区分上皮面和基底面，平贴于角膜表面。预防方法为：蒂部宽约30。，不要太窄，防止发生上皮瓣游离，但蒂部也不能留得太宽，防止影响激光切削或将蒂部消融。

　　3.2 术后上皮瓣异常术后上皮瓣的良好愈合可减轻术后疼痛症状，减少haze的发生，降低屈光回退率，因此术后上皮瓣的愈合也很关键。本组中大多数上皮瓣愈合较理想，但也有少数出现愈合欠佳者。

　　3.2.1 上皮瓣皱褶：术后1～3 d出现上皮瓣皱褶者3眼，未作特殊处理，常规滴眼，角膜上皮愈合稍延迟。推测1眼由于上皮瓣中心区过于干燥，复位器不能将其抚平;2眼由于蒂部太窄、眼球转动导致蒂部撕脱而致上皮瓣皱褶。预防方法：保持上皮瓣适度湿润：防止蒂部撕脱。

　　3.2.2 接触镜或上皮瓣脱落：5眼接触镜脱落，发生在术后1～3 d，其中1眼伴上皮瓣移位，疑为术中接触镜戴反或术后频繁眼球转动所致。于手术显微镜下将上皮瓣复位，重新戴上接触镜，之后上皮瓣愈合良好。1眼术后5天去除接触镜，当日晚突感右眼剧烈疼痛，次日复查，发现上皮瓣脱落丢失，重新戴接触镜，上皮重新愈合良好，推测修复的上皮尚较娇嫩，不小心揉眼或碰伤而导致上皮瓣脱落。上皮瓣丢失可能导致上皮延迟愈合和发生较严重的haze J，术后指导患者正确的滴眼方法和护镜意识非常必要。一旦出现接触镜或上皮瓣脱落，可予重新配戴接触镜，以保护上皮瓣，促进上皮修复。

　　3.2.3 上皮愈合延迟：1眼于术后5d去除接触镜时发现角膜中央一直径约2mm的网肜L皮缺损 ，频滴金因舒滴眼液，仍难以愈合，经四头带加压包扎逐渐愈合，之后局部形成3级haze，视力0.4。分析上皮愈合延迟的原因有：因患者长期戴接触镜，制作上皮瓣厂木]难，延长酒精浸泡时问达30 s，致I：皮及基底细胞大部分坏死;再者术后去除接触镜时问过早(术后4 d)，瞳孑L区水肿的上皮组织与眼睑磨擦脱落，加重损害。上皮愈合延迟，角膜基质较长时间暴露，形成较重haze⋯， 导致视力较差。上皮愈合延迟的处理有，频滴金因舒滴眼液;加压包扎。上皮愈合延迟的预防有：酒精浸泡时间不可过长;若患者戴接触镜时问较长，术前停戴接触镜的时间可适锰延长。综上所述，LASEK是一种安伞有效的屈光手术，但也应积极地预防一些并发症的出现 术中上皮瓣的制作和术后上皮瓣的愈合是IASEK成功的关键所在，术者应仔细地把握手术的每一环节，尽量避免角膜瓣发生异常，以降低术后haze及屈光回退的发生率.而体现LASEK的优越性。

　　Epithelial-flap abnormality of LASEK.QIAO Bao—di，77E Bi—ao，CHEN Peng.Department t t)p}lthalmolog3 the Second Peotdes Hospital D厂Zhengzhou，Zhengzhou，Henan 450000，ChinaAbstract：Objective To analyze types and factors of eltithe—lial—flap abnormality of laser subepithe1 ial keratomileusis(LASEK)，and to study preventions aad treatments.Methods320 eyes of 161 cases of LASEK were involved in the study.Afect—ing tactors related to epithclial—flap abnortnality occurring duringand after the operation were investigated.Visual acuity，irritatingsymptoms and corneal haze were observed postoperatively. ResultsAbnormal epithelial—flaps ineluding flaP defect，fragments andfree flap were observed in 2 1 eyes during surgexy.Postoperative epi—thelial—flap abnormality included flap fold，deferred epithelial heal—ing，and loss of contact lens or epithelial—flap. Conclusion

　　LASEK is a safe and ef1)ctive operation，but perfect epithelial,flapis the base of superlority of LASEK.To ensure Success of LASEK，it is nece.ssary to have operationfine epithelial—flaps，prevent andf]ap 『)roperly.skills at one，s finger ends，keephandle abnormality of epithelial—Key words： laser subepithelial keratomileusis (LASEK);epithe]ial flap;a}mormality

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