【摘要】 回顾性分析对比氩激光和氪激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿(DME) 的疗效。方法：200306/200606我们选用98例(154眼)黄斑水肿患者随机分为氪、氩激光治疗组治疗,治疗后随诊3～36(平均17.5)mo。结果：氩激光组黄斑水肿消退21眼,部分消退32眼，不变25眼;氪激光组黄斑水肿消退27眼,部分消退37眼，不变12眼，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。氩激光组视力提高29眼，不变23眼，下降26眼;氪激光组视力提高34眼，不变29眼，下降13眼，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在治疗条件基本相同的情况下, 氩激光和氪激光都能进行有效的糖尿病性黄斑水肿治疗,氪离子激光治疗黄斑水肿更具有优越性。
【关键词】 糖尿病性黄斑水肿 激光治疗 氩激光氪激光
0引言
糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DRP)是糖尿病最严重的眼部并发症,可引起视力下降或丧失。随着膳食结构的改变及人口老龄化,DRP已成为我国致盲的主要原因之一，其中糖尿病性黄斑水肿( diabetic macular edema,DME)是糖尿病性视网膜病变的组成部分,同时也是其视力损害或丧失的最常见原因[1]。激光治疗黄斑水肿是目前较为有效的方法,可稳定或提高视力,防止病情进一步恶化[24]。本研究通过对我院98例(154眼)DME分别采用多波长氩离子和多波长氪离子两种不同的激光光凝治疗,光凝术后密切随访, 对其治疗效果进行比较研究,以便选择有更好疗效的激光类型治疗糖尿病性视网膜病变。
1对象和方法
1.1对象
选取我院200306/200606糖尿病性黄斑水肿患者98例(154眼) ,男46例(69眼) 、女52例(85眼);年龄35～72(平均53.6)岁。糖尿病病程≤5a者13例(13眼) , 5～10a者23例(35眼),10～20a者46例(77眼),≥20a者16例(29眼)，患者均经过眼底荧光血管造影检查(FFA)确诊,且均患有糖尿病,糖尿病确诊时间为4mo～26a,发现DR时间为4mo～12a。患者随机分两组治疗：氩激光组: 48 例患者中,男18例,女30例,年龄35～70(平均51.6)岁。氪激光组:50例患者,男28例,女22例,年龄37～72(平均54.1)岁。所有患者均由内科确诊并正接受治疗者。
1.2方法
患者进行黄斑水肿光凝前后行视力、眼前节、眼底、中心30°视野检查。根据散瞳眼底检查和荧光血管造影结果明确诊断糖尿病性视网膜病变并根据FFA检查提示的黄斑局限性水肿、黄斑弥漫性水肿、黄斑囊样水肿,以氩离子激光机及多波长氪离子激光机进行局部光凝、格栅样光凝。对局限性黄斑水肿行微血管瘤或扩张的毛细血管直接光凝,光斑直径100μm ,0.05～0.1s, 强度：使微血管瘤发暗或变白为准，呈淡灰色点。对弥漫性黄斑水肿和囊样水肿,采用标准的格栅状光凝，格栅光凝可呈环形、C形,光斑直径100～200μm ,距中心凹300～500μm处开始向外光凝,近中心凹处的内圈3～5排用100μm直径的光斑,0.10～0.15s,间距1个光斑;强度：为淡灰色点。远离中心凹处的外圈用200μm 直径的光斑,0.15～0.20s,光斑间距200μm。局限光凝和格栅光凝可以联合,黄斑光凝术后3mo,水肿未退可追加光凝。疗效评价标准：眼底荧光血管造影复查将黄斑水肿情况同手术前相比,黄斑水肿消退分为3个等级，即：黄斑部荧光素渗漏消失为黄斑水肿消退，黄斑部荧光素渗漏明显减轻、水肿大部分吸收为黄斑水肿好转，荧光素渗漏与治疗前相同或加重为无效或加重。光凝后视力提高国际标准视力表2行或2行以上者为提高,视力减退2行或2行以上者为下降,否则为无变化。视网膜光凝治疗后1,3,6mo各随访1次,以后每3mo随访1次,光凝后6，12mo行FFA检查
统计学处理：采用Stata 10.0版统计软件对数据进行统计学处理，以α=0.05为显著性检验水准,用卡方检验。
2结果
2.1黄斑水肿消退情况
经FFA检查，氩激光组48例(78眼),水肿消退者21眼(26.9%),部分消退者32 眼(41.1%),无效者25眼(32.0% )，有效率(67.9%)。氪激光组显效50例(76眼)，显效者27眼(35.5%) , 改善者37眼(48.7%),无效者12眼(15.8%)，有效率(84.2%)。氪激光治疗黄斑水肿较氩激光优,两组疗效比较差异有统计学意义(P=0.023，表1)。表1 激光治疗后黄斑水肿消退的情况(略)注:治疗后黄斑水肿消退情况改善比较用卡方检验,P=0.023
2.2视力情况
氩激光组48例(78眼),视力提高者29眼(37.2%),不变者23 眼(29.5%),下降者26眼(33.3%)，有效率(66.7%)。氪激光组50例(76眼)，视力提高者34眼(44.7%) , 不变者29眼(38.2%),无效者13眼(17.1%)，有效率(82.9%)。氪激光治疗黄斑水肿较氩激光优,两组疗效比较差异有统计学意义(P=0.026，表2)。表2 激光治疗后视力提高情况(略)注:两组患者治疗后视力改善比较用卡方检验,P=0.026
3讨论
糖尿病性黄斑水肿是糖尿病的严重并发症，糖尿病性黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变患者视力下降的主要原因[1],分为局部水肿型、弥漫水肿型、黄斑囊样水肿型。10%的糖尿病患者有黄斑水肿, 病程大于20a者黄斑水肿达29%[5],38%有视网膜水肿的患者会累及黄斑部。大约50%黄斑水肿可以通过激光治疗得到有效控制。DME的特征是细胞外液在视网膜Henle层和内颗粒层积聚,解剖基础是Müller细胞浆内的肿胀,而细胞间或细胞外液的积聚是晚期水肿的结果。细胞外液来自血管,主要是血—视网膜屏障破坏所致[6]。局部性黄斑水肿的主要原因是内层血视网膜屏障即毛细血管内皮细胞的破坏,弥漫性黄斑水肿与视网膜外屏障即视网膜色素上皮细胞的异常有关[7,8]。总之,糖尿病性黄斑水肿是由于血视网膜屏障的减退,液体与脂蛋白进入视网膜内引起视网膜增厚和液体聚集所致。激光光凝治疗可减轻黄斑水肿,保存视力。其机理可能是直接封闭渗漏的异常血管，如微血管瘤，是由于激光造成血管内栓塞或者热引起血管壁收缩。对于格子状光凝的机制：光感受器破坏使内层视网膜的含氧量增加，致使血管收缩，视网膜血流减少并减少血管渗漏;视网膜色素上皮损伤引起视网膜毛细血管及小静脉内皮增殖，这可能有助于修复内层血视网膜屏障;无功能的视网膜色素上皮细胞通过光凝清创，可能促进增强外层的血视网膜屏障，选择性的热损伤视网膜色素上皮，可以增强外层血视网膜屏障，有利于液体从视网膜流向脉络膜，使黄斑水肿减轻[9]。多波长氪激光在治疗DME中有其优越性,多波长氪离子激光治疗仪具有黄、红、黄绿及绿光4种波长,而黄光特别适用于黄斑水肿的治疗,因黄斑部叶黄色素含量高,黄光不被叶黄素吸收,故对黄斑区损伤小,瘢痕轻[10] 。多波长氩激光中的氩绿被黑色素和血红蛋白吸收很多，而叶黄素则几乎不吸收，可避免损伤黄斑区内层的视网膜,也很适合于黄斑区的光凝,并且激光能量稳定，因此氩绿激光也是治疗黄斑水肿的有效方式。
本研究通过对98例(154眼)随机分组对DME行多波长氪激光治疗或者氩激光治疗, 发现用氪激光以及氩激光治疗黄斑水肿都是有效的手段，氪激光治疗组无论在黄斑水肿的消退上还是视力的提高上均比氩激光治疗组有效率要高，统计学上有意义(P<0.05)。说明在治疗糖尿病性黄斑水肿中氪激光较其它激光具有相对好的疗效和优势，在临床上的激光治疗可以作为首选手段。当然需要注意的是,在我们的研究中发现出现黄斑囊样水肿的患者视力普遍预后差，说明在治疗黄斑水肿的时候除了对激光类型，波长的选择之外，还有提高激光治疗效果的关键是把握光凝时机,力争早期发现糖尿病患者视网膜病变并及时治疗,尽可能地预防患者视力丧失。
【参考文献】
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4郭凯,韩萍.糖尿病性黄斑水肿的研究进展.国际眼科杂志 2007;7(2):478480
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7 The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Focal photocoagutation treatment of diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1995;113 :11441155
8刘茹,高玲.糖尿病性黄斑水肿的治疗进展.国际眼科杂志 2007;7(2):489492
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