眼科十大急症处理规范

    一、原发性急性闭角型青光眼急性大发作

　　诊断及急救标准

　　1.视力明显下降，可仅存光感。

　　2.剧烈眼痛、同侧偏头痛，甚至伴随恶心、呕吐等症状。

　　3.球结膜水肿，睫状充血或混合充血，甚至眼睑肿胀。

　　4.角膜水肿呈雾状混浊，角膜后可有色素颗粒沉着(色素性KP)。

　　5.前房变浅，房水闪辉，甚至有前房纤维素性渗出，虹膜水肿。

　　6.瞳孔扩大，多呈竖椭圆形或偏向一侧，对光反射消失。

　　急救处理 应采取紧急综合治疗措施，以期在最短时间内控制高眼压，减少对视功能的损害并防止房角形成永久性粘连。

　　1. 降低眼压

　　1) 缩瞳剂：如0.5%或者2%真瑞滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每5～10min 滴用1次。需要注意的是：在眼压大于50mmhg时真瑞不起作用。

　　2) 肾上腺能受体阻滞剂，如马来酸噻吗心安滴眼液，每日2次;美开朗滴眼液，每日2次。

　　3)α肾上腺素受体激动剂，如阿法根滴眼液，每日2次。

　　4)碳酸酐酶抑制剂，如派立明滴眼液，每日2次;口服尼目克司片，每日2次，一次2片。

　　5) 高渗脱水剂：静脉滴注20%甘露醇，1～2g/kg。

　　如果采取上述药物治疗6小时后，眼压仍持续在40mmHg以上，需要采用前房穿刺放液术。

　　如果采取上述药物治疗3天后眼压仍持续在50mmHg～60mmHg或以上，则应考虑及时行眼外滤过性手术。

　　2.辅助治疗：前房炎症反应重者应给予糖皮质激素滴眼液和非甾体类滴眼液。全身症状严重者，可给予止吐和镇静的药物。应用神经保护药物，比如口服VitC，VitB1等。

　　成功救治标准

　　1.自觉症状缓解或者消失。

　　2.经过药物治疗或者手术治疗眼压控制在正常范围。

　　3. 视力提高或者基本恢复。

　　4.药物治疗未产生眼部及全身副作用或者手术治疗未发生眼部及全身并发症。

　　二、电光性眼炎

　　诊断及急救标准

　　1.紫外线接触史，如电焊、高原、雪地及水面反光。

　　2.潜伏期3~8小时，有强烈的异物感、刺痛、畏光、流泪及眼睑痉挛。

　　3.患者刺激症状明显时可以给予表面麻醉剂应用，1%盐酸丙美卡因 滴眼液滴眼。 批注 [s1]:

　　4.裂隙灯可见球结膜混合充血，角膜上皮弥漫点状脱落。

　　急救处理 对症处理、预防感染。

　　1冷敷，嘱患者闭眼，用冷水毛巾敷于眼部。

　　2.抗生素眼膏涂眼。

　　3.必要时口服非甾体类止痛药，如布洛芬缓释胶囊。

　　4.充分解释，减轻患者焦虑。

　　成功救治标准： 减轻眼部疼痛。

　　三、急性视神经炎 诊断及急救标准

　　1、视力急剧下降甚至失明。可伴随眼球转动痛。

　　2、瞳孔不同程度散大，对光反应迟钝或消失。

　　3、眼底改变：视乳头充血，边界模糊，水肿一般小于3D;视乳头附近有渗 出物、出血或水肿;视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张。如果是球后视神经炎，则眼底无明显异常。

　　4、视野改变：中心暗点或旁中心暗点。VEP检查可有潜伏期延长，振幅降低。FFA检查视盘轻度染料渗漏，或者无明显异常。

　　5、排除外伤、颅脑病变、遗传性疾病、血管性疾病、眼前段缺血性视神经病变、糖尿病视神经病变、药物及其他中毒性神经疾病等。

　　急救处理

　　1、查明病因和治疗原发病。

　　2、大剂量糖皮质激素冲击治疗，注意副作用，保护胃粘膜。

　　3、维生素B族和营养药物等保护视神经，改善微循环。

　　4、中医、中药辨证论治。

　　成功救治标准

　　1、视力明显进步或恢复正常。

　　2、视乳头水肿、充血减轻或消退，可有局部萎缩。

　　3、视野可部分恢复。

　　四、视网膜中央动脉阻塞

　　诊断及急救标准

　　1、突发无痛性视力丧失，可降至光感。

　　2、瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。

　　3、眼底改变：后极部视网膜呈乳白色半透明混浊水肿，黄斑中心凹呈“樱桃红斑”;视神经乳头苍白，边界模糊;视网膜动脉显著变细，呈线状或伴有白线，有的距乳头不远即消失，静脉变细。

　　4、排除视神经疾病和黄斑疾病。

　　急救处理

　　1、测血压、眼压。

　　2、吸氧：吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体，白天每小时吸一次，晚上入睡前与晨醒后各一次，每次10分钟。

　　3、降眼压：用接触镜或手指间歇性压迫眼球。口服尼目克司片25mg亦可相对快地降低眼压。发病早期24小时以内可作前房穿刺，使眼压急速降低。

　　4、扩血管:舌下含服硝酸甘油片0.5mg/片。银杏达莫注射液20ml，配500ml生理盐水，静脉点滴，每日一次，可连续10天。

　　5、应用纤溶剂：如化验结果纤维蛋白原，D-II聚体在正常范围内的患者可应用纤溶剂，尿激酶5千至1万单位，配500ml生理盐水，静脉点滴一日一次。每日需复查纤维蛋白原，若已下降至200mg%以下，即停止应用。

　　6、其他药物：复方丹参滴丸口服。口服烟酸片、地巴唑、肠溶阿司匹林等。肌肉注射维生素B1、B12

　　7、有关病因检查和治疗，如治疗高血压、高血脂与糖尿病等全身疾病;如有炎性病灶，可用抗炎药物与糖皮质激素或消炎痛。

　　成功救治标准

　　1、视力部分恢复。

　　2、动脉阻塞支血流恢复。

　　3、眼底血管荧光造影可见受累动脉有荧光素充盈，缺血的动脉再灌注。

　　4、视网膜水肿改善。

　　五、绿脓杆菌性角膜溃疡

　　诊断及急救标准：

　　1.有角膜异物伤或其他原因致角膜外伤史。

　　2.突然发作剧烈眼红、痛、畏光、流泪、视力下降、分泌物增多或略带 黄绿色。

　　3.眼睑肿胀，结膜混合充血水肿，角膜溃疡形成，基质混浊浸润和融解 坏死，角膜可变薄，溃疡表面有大量黄绿色坏死灶，前房可有积脓。

　　4.角膜溃疡灶进行缘刮片培养找到绿脓杆菌。

　　急救处理：

　　1、抗生素治疗前，在角膜溃疡灶进行缘作刮片和涂片做细菌和真菌染色、 细菌和真菌培养、药物敏感试验。

　　2、采用广谱高效抗生素频繁点眼治疗，必要时联合全身使用抗生素治疗。 及时根据病情和药物敏感试验结果调整用药。

　　具体用药方法：

　　1)复达欣(头孢他啶)眼水(浓度50mg/ml)频繁点眼，每15～30分钟滴眼一次，严重病例，可在开始30分钟内，每5分钟滴药一次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24～36小时内，维持1次/30min的点眼频度。联合可乐必妥眼水频繁点眼，每15～30分钟滴眼一次;托百士眼膏，睡前qn。病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发。

　　2)在某些特定情况下，如角膜溃疡发展迅速将要穿孔或患者使用滴眼液依从性不佳时，可考虑结膜下注射的给药模式(浓度100mg/0.5ml，首次24～48小时内，每个12～24小时在不同部位注射)。

　　3)存在以下情况，如巩膜化脓、溃疡穿孔、有眼内或全身播散可能的严重角膜炎，继发于角膜或巩膜穿通伤或无法给予理想局部用药，应在局部点眼的同时全身应用抗生素，剂量：复达欣针1g，bid，静脉滴注。

　　3、消炎、短效睫状体麻痹剂点眼。普拉洛芬眼水qid滴眼，美多丽眼水 qid滴眼。

　　4、维生素营养支持治疗和针对并发症治疗。局部应用胶原酶抑制剂如光 安眼水q2h点眼，口服大剂量维生素C，4片，qid;维生素B2，2片，tid，有助于溃疡愈合。

　　5、如果感染不能控制，角膜有穿孔危险，进行治疗性角膜移植术，术后 继续抗感染治疗。

　　6、住院患者必须隔离治疗。

　　成功救治标准：

　　1、炎症控制，炎症反应减轻。

　　2、 角膜溃疡愈合，荧光素钠染色阴性。

　　六、角膜溃疡穿孔

　　诊断及急救标准：

　　1、有角膜外伤或角膜溃疡史。

　　2、原有的眼部刺激症状如红痛、畏光、流泪、视力下降进一步加重(但 神经麻痹性角膜溃疡穿孔者可无明显眼部刺激症状)，尤其有“突然有热泪流出”感。

　　3、眼睑肿胀、结膜混合充血水肿，角膜溃疡坏死，角膜穿孔灶，前房可 有积脓。

　　4、可有虹膜嵌顿或其他眼内容脱出，前房变浅或消失。

　　5、荧光素钠染色“溪流现象”可阳性。

　　急救处理：

　　1、抗生素治疗前，在角膜溃疡进行缘或浸润灶做刮片和涂片行细菌和真菌染色，细菌和真菌培养、药物敏感试验。

　　2、积极治疗原发病和抗感染治疗：采用广谱高效抗生素频繁点眼治疗， 必要时联合全身使用抗生素治疗。及时根据病情和药物敏感试验结果调整用药。

　　具体用药：

　　1)无刮片结果情况下，可乐必妥眼水及托百士眼水交替频繁点眼， 每15～30分钟滴眼一次;严重病例，可在开始30分钟内，每5分钟滴药一次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在24～36小时内，维持1次/30min的点眼频度。泰利必妥眼膏，睡前qn。全身用药先锋V针(头孢唑啉)4g，qd，ivgtt，或克林霉素针3g，qd，ivgtt。病情控制后，局部维持用药一段时间，防止复发。

　　2)若刮片结果为革兰氏阴性杆菌，局部及全身用药同绿脓杆菌性角 膜溃疡。

　　3)若刮片结果为革兰氏阳性球菌，局部用先锋V(头孢唑啉)眼水， 浓度50mg/ml，结膜下注射剂量为100mg/0.5ml;联合可乐必妥眼水交替频繁点眼，用法同前，泰利必妥眼膏，睡前qn。

　　3、如为非感染性角膜溃疡穿孔较小，位于中央者可试戴治疗性角膜接触 镜或加压包眼，密切观察，如穿孔不能愈合，性结膜瓣遮盖术或角膜移植术。

　　4、如穿孔较小，位于周边，虹膜嵌顿，前房存在者，可在积极抗感染情 况下密切观察，如溃疡能愈合，前房形成良好稳定期暂不需要手术治疗，否则可行结膜瓣遮盖术或角膜移植术，术后继续抗感染治疗。

　　5、如穿孔较大，前房消失，尽早性角膜移植术，术后继续抗感染治疗。

　　6、维生素营养并支持治疗和针对并发症治疗。口服大剂量维生素C，4 片，qid;维生素B2，2片，tid，有助于溃疡愈合。一般不主张使用睫状肌麻痹剂。

　　7、住院的感染性溃疡患者必须隔离治疗。

　　成功救治标准：

　　1、角膜溃疡穿孔愈合，荧光素钠染色阴性。

　　2、 前房形成稳定性良好。

　　七、眼化学伤和热烧伤

　　诊断和急救标准：

　　1、有明确的酸碱烧伤史和铁水、铝水等高温烧伤史即可诊断。

　　2、根据临床体征可以分成以下4度： Ⅰ度：眼睑皮肤充血，结膜充血水肿，角膜上皮损伤，角膜缘无缺血; Ⅱ度：皮肤水泡，结膜贫血水肿，角膜基质浅层水肿，虹膜纹理可见，角膜缘缺血<1/3; Ⅲ度: 皮肤浅层坏死，真皮完全破坏，结膜可能全层坏死，全层血管不可见，角膜上皮完全损伤，角膜基质深层水肿，混浊明显，虹膜纹理隐约可见，1/3<角膜缘缺血<1/2; Ⅳ度: 眼睑全层坏死，结膜全层和巩膜浅层缺血坏死，角膜全层受累，瓷白色混浊，坏死，虹膜不可见，角膜缘缺血>1/2。

　　3、I度和II度可以保守治疗，门诊随访，II度以上及视力下降严重者需收住入院。

　　急救处理：

　　1、争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用生理盐水冲，冲洗时间不少于15分钟，开睑器开睑冲洗，及时清除异物。

　　2、应用抗生素预防感染，如可乐必妥眼水qid。

　　3、应用维生素C眼水(自配)q2h。

　　4、有缺血时应用肝素眼水(自配)q2h。

　　5、早期应用糖皮质类固醇激素，抑制炎症反应和新生血管的形成，根据基质水肿的程度不同可以选用典必殊眼水、百力特眼水、0.1%氟美瞳眼水等q2h～qid不等，严重者全身应用维生素C针2.0，地塞米松针5mg或10mg ivgtt qd。

　　6、点用自家血清或人工泪液等。

　　7、若有角膜巩膜溶解时应用胶原酶抑制剂，如四环素片1# po qid。

　　8、注意眼压和前房反应，眼压高应用降眼压药，前房反应重可活动瞳孔防止后粘连。

　　9、随访注意观察角、结膜修复及有无睑球粘连等。

　　10、部分角膜上皮长期愈合不良者可配戴治疗性隐形眼镜，配戴期间应用抗生素预防感染。

　　抢救成功标准：

　　1、角膜恢复透明，上皮修复或仅遗留轻度混浊。

　　2、无明显睑球粘连、角膜溶解等并发症。

　　3、重度收住角膜病组治疗。

　　八、眼球破裂伤

　　诊断及抢救标准：

　　1.明确外伤史：锐器或钝力击伤

　　2.视力下降

　　3.眼睑皮肤有裂伤口对应巩膜处有创口，角膜或巩膜有明确创口

　　4.前房大量出血

　　5.前房变浅或消失

　　6.眼球变软

　　7.眶部CT提示眼环不完整

　　急救处理：

　　1. 询问致伤原因、部位、时间，是否经过处理，以往的视力状况及眼病史，有无全身性疾病等，注意全身情况，尤其在车祸、爆炸伤、战伤等有复合伤及处伤的情况，注意有无重要脏器及其他器官损伤，有无休克及出血，恶心，呕吐及头痛等症状，需先内科及神经外科会诊，必要时行头颅CT检查。

　　2. 仔细进行眼部检查，明确视力。

　　3. 注意眼睑及眼球壁的创口。先缝合眼球壁再处理眼睑皮肤。

　　4. 详细告知患者及家属病情。

　　5. 如角膜创口整齐，前房较好(seidel实验外科帮助确定角膜创口闭合情况)，可给予绷带式角膜接触镜佩戴。如为儿童或不合作的成人，需缝合。结膜下出血，玻璃体出血，前房深度异常及视力下降明显要高度怀疑是否存在隐匿性巩膜裂伤，需探查。

　　6. 给予TAT针肌注(先皮试)，静脉预防性应用抗生素。

　　7. 如需手术，尽快给予清创缝合(接诊后18小时内或伤后24小时内)。

　　8. 如患者不配合或年龄较小，需行全麻手术，接诊时就嘱患者禁饮食，同时行胸片及心电图检查。

　　9. 单纯角膜裂伤，对位等容缝合，注意作侧切口及脱出虹膜的处理。如存在巩膜裂伤，需剪开球结膜，剪除脱出的玻璃体，还纳眼内组织，对位缝合，注意检查直肌附着处是否存在裂伤。如存在后巩膜裂伤，尽量缝合。如怀疑眼内炎，需立即手术。

　　10. 裂隙灯下仔细检查是否在眼球壁伤道，尤其是细小的巩膜穿通伤口，如眶部CT提示眼内异物，需尽早手术，手术方法取决于异物性质、大小、是否包裹及可见度等。

　　11. 对于存在外伤性白内障，如皮质溢出不明显，可II期手术。

　　12. 术后给予全身抗生素及糖皮质激素静滴(首选头孢一代抗生素)，局部给予激素及抗生素眼水，并注意散瞳，如明确植物外伤史并高度怀疑真菌感染，可给予局部抗真菌眼水，并停用局部及全身激素。

　　抢救成功标准：

　　1.视力稳定或提高。

　　2.皮肤创口已缝合。眼压正常，前房形成。

　　3.眼内异物已取出。

　　九、化脓性眼内炎

　　诊断及抢救标准：

　　1、起病急，多伴有外伤史及手术史。

　　2、 视力突然下降眼红眼痛，眼肿胀，伴有刺激症状。

　　3、眼睑皮肤肿胀，混合充血，角膜水肿，前房可见细胞及积脓或大量纤维性渗出，玻璃体细胞及混浊或积脓。

　　4、体温升高，血常规检查白细胞增加。

　　处理要点：

　　1、如外伤史明确，需行眶部CT检查，排除眼内异物。如创口已闭合，需行眼部B超检查，明确玻璃体情况。

　　2、详细告知患者及家属病情。

　　3、局部给予抗生素眼水频繁点眼，同时注意散瞳剂的应用。全身给予头孢一代抗生素静滴(注意儿童及老年人根据说明书减量)。如暂不能行手术治疗，可在创口处用棉签擦拭取材送化验室涂片检查细菌及真菌。

　　4、尽早手术，术前需准备万古霉素针及头孢他啶针各一只(头孢他啶需作皮试)。术中注意取材，取前房水0.1ml及玻璃体腔液0.1ml送化验室进行细菌及真菌涂片检查，同时进行细菌及真菌加药物敏感性试验。术中等待涂片结果决定玻璃体腔内注药种类。可选择万古霉素+头孢他啶或克林霉素+丁胺卡那。如怀疑真菌感染，可给予玻璃体腔注入二性霉素针。

　　5、术后根据涂片结果调整全身及局部用药。

　　抢救成功标准：

　　1.眼痛减轻。

　　2.视力有所改善。

　　3.炎症控制。

　　十、眼眶蜂窝织炎

　　诊断及急救标准

　　1、先有眼眶邻近的皮肤、粘膜的化脓性病灶，如眼睑皮肤疖疮、龋齿、蚊虫叮咬眼睑皮肤，鼻窦炎、感冒等

　　2、突发眼球周围及球后疼痛和压痛，眼球转动时疼痛加剧。

　　3、眼睑肿胀、红热，上睑下垂，睑裂变小，球结膜高度水肿充血，眼球突出，眼球运动各方向均受限制或完全固定不动。

　　4、眼底表现为因压迫面出现乳头水肿，视网膜出血、水肿或渗出物或视乳头炎等;可有瞳孔传入神经障碍、视力下降。

　　5、常伴有其他部位症状如鼻塞、流涕和鼻根部压痛等及全身症状如体温升高、头痛、白细胞增高、面部淋巴结肿大等。

　　6、CT扫描能很好的显示炎症的范围。

　　急救处理

　　1、血液细菌培养及药敏试验;

　　2、行眼眶CT水平及冠状位扫描;

　　3、全身及早应用足量、敏感抗生素，在早期不知具体病原菌时，可用广谱杀菌类抗生素如先锋霉素V针;

　　4、局部抗炎、保护暴露的结膜角膜;

　　5、眶压高引起视功能严重损害应做眶减压术;若眶内脓肿形成，可在超声引导下穿刺及切开排脓及引流;

　　6、 病因治疗：治疗及清除原发病灶：如有异物引起的炎症应尽量取尽，经几天治疗后无好转、应请耳鼻喉科医师会诊、做病变侧鼻窦引流术;

　　7、 镇痛止痛及全身支持疗法;有败血症或颅内感染时，尽快与有关科室协同治疗。

　　成功救治标准

　　1、眼部炎症消失，原发病灶炎症已控制;

　　2、眼球恢复正常位置、运动无障碍;

　　3、视力、体温及血象恢复正常。