患者为中年女性，既往有甲亢病史，眼科检查可以发现上睑退缩、眼球突出，磁共振显示眼外肌增粗，可以诊断为甲状腺相关眼病(功能亢进型)。患者双眼视力0.6，眼底可见双眼视盘水肿，磁共振显示增粗眼外肌在眶尖部压迫视神经，考虑存在压迫性视神经病变。特邀嘉宾

　　魏锐利：第二军医大学附属长征医院眼科主任

　　程金伟：第二军医大学附属长征医院眼科副主任

　　关键词

　　甲状腺相关眼病;视盘水肿;压迫性视神经病变;激素冲击治疗;眼眶减压术

　　病例详情

　　患者，女， 50 岁，主诉：双眼胀痛1年，加重3月。既往史：甲亢。

　　首诊(2014-05-30)：

　　眼科检查：双眼视力0.6;双眼上睑退缩，眼球运动障碍，眼球突出度18(103)21 mm;双眼视乳头水肿。

　　核心讨论问题

　　1. 准确诊断(严重程度、活动度)?

　　2. 最佳治疗方案?

　　病例讨论

　　魏锐利：患者为中年女性，既往有甲亢病史，眼科检查可以发现上睑退缩、眼球突出，磁共振显示眼外肌增粗，可以诊断为甲状腺相关眼病(功能亢进型)。患者双眼视力0.6，眼底可见双眼视盘水肿，磁共振显示增粗眼外肌在眶尖部压迫视神经，考虑存在压迫性视神经病变。

　　程金伟回复魏锐利：视盘水肿的可能原因有很多。双眼视乳头水肿，常见原因有颅内压增高或颅脑病变，所以，应该需要排除的!患者的头颅磁共振检查和脑脊液检查都是正常的。

　　魏锐利：但我们也应该认识到，比较严重的甲状腺相关眼病也可以导致双眼的视乳头水肿，本病例就是这样。该病例严重程度和活动性如何?

　　吴医生：诊断：双眼甲状腺机能相关性眼病(功能亢进型，活动期，重度)该患者合并视乳头水肿，排除颅内问题后，可考虑激素冲击治疗，密切观察患者的视力和视野，如果仍然效果不佳，还需眼眶减压手术。

　　马医生：激素冲击和手术同时进行。

　　李医生A回复马医生：赞同!可以激素冲击治疗的基础上，行眼眶减压术。这位患者的肌肉增粗很明显，需要尽可能多的去除眼眶壁。当然，注意安全的前提下。

　　俞医生：前面魏主任曾提到甲状腺相关性眼病也可以影响到视神经的，虽然片子上看出来很像眼外肌压迫，但也不能不能排除炎症侵犯到视神经的可能。

　　程金伟回复俞医生：甲状腺相关眼病造成的视神经病变最常见的还是压迫性损害。

　　魏锐利：几位医生已经做出诊断：双眼甲状腺机能相关性眼病(功能亢进型，活动期，重度)。该患者合并视乳头水肿，排除颅内问题后，可考虑激素冲击治疗，密切观察患者的视力和视野，如果仍然效果不佳，还需眼眶减压手术。以上几点非常重要!

　　李医生B：在活动期手术有哪些风险，需要注意什么?

　　程金伟回复李医生B：活动期的风险主要是主要甲状腺功能，不要出现甲状腺危象。

　　程金伟：针对甲状腺相关视神经病变，激素冲击治疗效果要好于眼眶减压手术。不过，还是需要个体化!

　　黄医生：这例患者眼外肌增粗主要表现在眶尖部肌肉起点处，显著压迫视神经。眶减压手术时要做得很深才能有效吧，可那样的话，术中损伤视神经的风险又很大，术前与患者沟通要注意呢。

　　王医生回复黄医生：但是做的过深过大又容易引起肌肉突入骨孔，导致眼位偏斜，复视吧?又应该有哪些注意事项规避手术并发症呢?

　　程金伟：这个患者入院视力0.6，经过激素冲击治疗，视力仍有下降!

　　钱医生回复程金伟：那出现这种情况是否就可以考虑行手术治疗?

　　魏锐利回复钱医生：若经过1到2周的激素治疗视力仍然下降则需要手术治疗。

　　沈医生回复钱医生：考虑先行双眼眶球后放疗，减轻眶压、直肌水肿，解除直肌对视神经的压迫，同时予糖皮质激素冲击治疗。

　　李医生C：放疗是不是不能不能缓解视乳头水肿?可能会加重?

　　程金伟回复李医生C：低剂量放射治疗还是安全的，但会出现一过性软组织水肿!

　　易医生回复程金伟：放疗是不是放在稳定期更好?

　　程金伟回复易医生：放射治疗可以改善眼外肌功能的，一般还是以活动期为佳。

　　陈医生：手术，放疗，激素治疗是否要兼顾甲状腺功能?能否球后先打康宁克通A?

　　汪医生回复陈医生：甲状腺功能是同期控制的。

　　李医生A回复陈医生：不推荐，球后注射有风险，多次注射还容易使局部组织纤维化。

　　魏锐利：该患者经过激素冲击治疗后，视力有所恢复，眼部胀痛和水肿也有好转，证明激素冲击是有效的。病例二主要是提醒我们在诊治该病中注意患者的严重程度和激素的正确使用。

　　李医生D回复程金伟：一般情况下，有视乳头水肿，不影响乳斑束，对中心视力影响不大，应该有视野缺损。

　　程金伟回复李医生D：当时只做三十度中心视野，没有问题。

　　邸医生：这个患者的甲状腺功能怎样呢?甲状腺相关性眼病造成明显的乳头水肿，眶尖受压的几率有多大呢?

　　吴医生回复邸医生：甲亢突眼造成视力下降，主要和类型相关，如果以肌肉增粗为主，眶尖拥挤，则造成视神经病变的概率大。

　　吴医生回复程金伟：该患者术后再次冲击治疗了吗?也是为了减轻手术带来的眶内组织的水肿。

　　程金伟回复吴医生：术后激素常规使用，第一，可以减轻手术水肿，第二，可以减轻病情活动。

　　治疗

　　激素冲击治疗(2014-06-02)

　　手术

　　全麻，前路经结膜，右眼内外侧联合减压(2014-07-07);

　　全麻，前路经结膜，左眼内外侧联合减压(2014-08-04)。

　　复诊

　　眼科检查(2015-01-28)：双眼上睑退缩，眼球运动障碍，左眼外下斜15度;双眼视乳头正常。

　　专家点评概述

　　魏锐利：此患者诊断为双眼甲状腺机能相关性眼病(功能亢进型 活动期 重度)，合并视乳头水肿，排除颅内问题后，考虑激素冲击治疗，密切观察视力和视野，如效果不佳，还需眼眶减压手术。该病例主要是提醒我们在诊治该病中注意这类患者的病情严重程度和激素的正确使用。糖皮质激素具有强力抗炎作用，能扩散透过细胞膜，结合细胞内特殊受体进入细胞核，与DNA结合，并启动mRNA的转译，继而合成各种酶蛋白，从而发挥多种全身作用。其抗炎作用和免疫抑制作用用于活动期TAO为治疗作用，可以减少发炎部位免疫细胞数量，减轻血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减少前列腺素及其相关物质生产。糖皮质激素除影响炎症及免疫过程外，还影响碳水化合物、蛋白及脂肪代谢，这些作用就是副作用了。激素冲击治疗中要注意对症给药预防电解质紊乱、骨质疏松等副作用，并监测肝肾功能、血糖、电解质等。另外，若激素冲击后视力继续下降，行眶减压手术的重点在于对眶深部的减压，做的越深效果越好，当然风险越来越大。而且并非眶减压术后视力马上恢复，需要一定的恢复过程。期间如视力继续下降，仍然可使用激素治疗.

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