导读：真菌性角膜溃疡难以药物治疗，与真菌的生物学特性有很大关系，因此，在认识真菌性角膜溃疡之前，我们有必要先认识一下什么是真菌，真菌有什么特性。

　　真菌性角膜溃疡难以药物治疗，与真菌的生物学特性有很大关系，因此，在认识真菌性角膜溃疡之前，我们有必要先认识一下什么是真菌，真菌有什么特性。

　　真菌(Fungus)一词的“拉丁文”Fungus (fungi)原意是蘑菇，是具有细胞核和细胞壁的异养生物。

　　世界上已被描述的真菌约有 1万属12万余种。其中对人类有致病性的真菌约有300多个种类，可引起真菌性角膜炎的大约有70余种。

　　真菌在分类学上已独立为界，与动物界、植物界、原核生物界和原生生物界平行。

　　真菌具有坚固的细胞壁和真正的细胞核，不含叶绿素，以寄生或腐生方式生存，兼具有性生殖和无性生殖，产生各种形态的孢子。

　　菌丝：绝大多数真菌的营养体由菌丝(hypha)构成。菌丝在显微镜下观察时呈管状，具有细胞壁和细胞质，无色或有色。菌丝可无限生长，但直径是有限的，一般为2—30微米，最大可达100微米。

　　认识菌丝的形态对于在显微镜下涂片找真菌极有帮助。菌丝一般分为二类，一为无隔菌丝，即菌丝没有横隔壁，可视为一个单细胞，具有多个细胞核;另一类是有隔菌丝，即菌丝具很多横隔壁，将其分隔成多个细胞，每个细胞中有1个或多个细胞核。

　　引起真菌性角膜溃疡的主要为酵母菌中的念珠菌、双相真菌中的镰刀菌和霉菌中的曲霉菌。

　　真菌细胞壁由β-(1,3)-葡聚糖、甘露糖和几丁质等成分组成

　　β-(1,3)-葡聚糖合成酶位于细胞膜，它催化转运尿苷二磷酸中的葡萄糖生成β-(1,3)-葡聚糖。

　　几丁质是细胞壁的支架结构。几丁质合成酶催化N-GlcNAC的聚合，在真菌的细胞分裂和成熟中起了重要作用。真菌体内有三种几丁质合成酶：Chs1、Chs2、Chs3。其中Chs1是修复酶，不是必需的，而Chs2和Chs3非常重要。

　　甘露聚糖和甘露聚糖-蛋白质复合物(mannoprotein)是真菌细胞壁的中、外层结构。

　　低等真菌的细胞壁成分以纤维素为主，酵母菌以葡聚糖为主，而高等真菌则以几丁质为主。一种真菌的细胞壁组分并不是固定的，在其不同生长阶段，细胞壁的成分有明显不同。

　　酵母菌的细胞壁厚约25nm，结构似三明治——外层为甘露聚糖，内层为葡聚糖，中间为蛋白质分子。

　　霉菌在菌丝的顶端的延伸区和硬化区中，细胞的内层是几丁质，外层为蛋白质;在亚顶端部位，由内至外分别为几丁质层，蛋白质层，和葡聚糖蛋白网层;在成熟区由内至外相应地为几丁质层，蛋白质层，和葡聚糖蛋白网层;最后就是隔膜区，它由菌丝内壁向内延伸而成的环片状构造。

　　按国际医学界通行的标准，真菌感染按其最初感染的部位可分为3 种类型：浅表性真菌病、皮下真菌感染和系统性真菌感染。

　　真菌性角膜溃疡属于浅表真菌感染之一种，在治疗上以局部用药为主。

　　以上两篇文章表明镰刀菌为真菌性角膜炎最常见致病菌，其次为曲霉菌，曲霉菌在潮湿的华南地区相对北方更常见些。这为我们经验性选用抗真菌药物提供了参考。

　　既往病例植物外伤史是真菌性角膜溃疡的常见原因，但随着抗菌素及糖皮质激素的广泛应用，植物外伤史在真菌发病原因中占比越来越小，诊断参考意义有限，大多数真菌性角膜溃疡患者并没有植物外伤史，有植物外伤史也不一定导致真菌性角膜溃疡。诊断时需要跳出植物外伤就是真菌感染的惯性思维。

　　真菌性角膜溃疡临床表现中症状一般无明显特异性，难以完全通过症状来诊断，但真菌性角膜溃疡与病毒性角膜炎比症状略重，如果菌丝没有蔓延到前房，一般情况下症状比细菌略轻。

　　但真菌性角膜溃疡临床体征具有明显特异性，尤以菌丝苔被、卫星灶及伪足为真菌特征性表现。而前房积脓、免疫环、内皮斑则为常见体征，无特异性，不能作为诊断真菌的依据。

　　真菌性角膜炎的菌丝苔被是真菌菌丝与角膜坏死组织的复合物，大多呈干燥、略高于角膜面、质地较韧的壳状灰白色物，于其周边可见伪足或卫星灶。

　　伪足是真菌性角膜炎中真菌菌丝向外蔓延发展的羽毛状外观，在部分伪足顶端可能形成新的卫星灶。是真菌性角膜炎特有的体征。

　　卫星灶是真菌菌丝向原始病灶周边蔓延并增殖形成的新的真菌聚集区，大多位于原始病灶周边，早期小于原始病灶，与原始病灶一样具有伪足、菌丝苔被等真菌性角膜炎特有体征。

　　真菌性角膜炎的菌丝苔被是真菌菌丝与角膜坏死组织的复合物，大多呈干燥、略高于角膜面、质地较韧的壳状灰白色物，于其周边可见伪足或卫星灶。

　　伪足是真菌性角膜炎中真菌菌丝向外蔓延发展的羽毛状外观，在部分伪足顶端可能形成新的卫星灶。是真菌性角膜炎特有的体征。

　　卫星灶是真菌菌丝向原始病灶周边蔓延并增殖形成的新的真菌聚集区，大多位于原始病灶周边，早期小于原始病灶，与原始病灶一样具有伪足、菌丝苔被等真菌性角膜炎特有体征。

　　绝大部分病人都可以通过病因病史及临床表现明确诊断真菌性角膜炎，对于诊断困难的，特别是已在外院用药使临床表现不典型的，可以通过涂片、真菌培养及共焦显微镜等进一步诊断。由于部分真菌性角膜溃疡早期苔被不明显，部分基质型感染表面甚至比较光滑(如上图)，通过取材涂片和培养可能对角膜造成创伤，导致感染进一步扩散，因此对于此类病人，不能强行进行取材，不能要求每个真菌性角膜溃疡患者都进行实验室诊断，那是不现实的。共聚焦显微镜对诊断真菌具有价值，但价格昂贵，临床应用不广。

　　对于一个经验丰富的角膜病医生，不但要通过临床表现诊断真菌性角膜炎，还可以根据临床表现初步判断真菌的类型，以早期制订正确的治疗方案，不需等待实验结果，以免延误治疗时机。

　　镰刀菌在角膜内的生长特点为我们采取何种方式治疗镰刀菌性角膜溃疡提供了理论依据。镰刀菌在角膜内的平行生长方式，意味着菌丝相对表浅，进入前房更迟，更适宜采取病灶显微切除、板层角膜移植等方式治疗。

　　镰刀菌性角膜溃疡相对较表浅，病灶相对干燥，结膜及前房反应轻。一般预后较好，视力大多恢复较为理想。此图为我院一例痂病镰刀菌感染治疗第21天时前后对比图。

　　早在六世纪时，《齐民要术》中就有用“黄衣”、“黄蒸”两种麦曲来制酱的记载，这两种黄色的麦曲，主要由黄曲霉一类微生物产生的大量孢子和蛋白酶、淀粉酶所组成。

　　黄曲霉毒素是至今发现的最强的致癌物.

　　曲霉菌的生长方式及酶解特点，决定了曲霉菌侵袭性强的特点，一般侵入角膜较深，较易进入前房，早期即可导致前房炎症和前房积脓，由于酶的溶解作用更强，溃疡面相对镰刀菌更潮湿糜烂。菌丝一旦进入前房导致前房积脓，治疗往往较困难，部分需要行穿透性角膜移植才可治愈。如果药物治疗，愈后遗留疤痕会更明显。

　　这是我院治疗的一例曲霉菌角膜溃疡,范围大,前房出现积脓,炎症反应较为剧烈,此图为治疗1个月后前后对比图，疤痕较明显。

　　根据白色念珠菌在角膜内的生长特点，及其对白细胞有较强的趋化作用的特性，念珠菌感染角膜后，一般呈菌落样生长，由于菌丝短且垂直生长，一般看不到明显伪足，溃疡类似化脓灶，坏死物较厚腻，中晚期可侵入前房，炎症刺激症状略重。及时治疗一般不留明显疤痕。上图为我院一例念珠菌感染治疗12天前后对比图，疤痕较淡。

　　在角膜供体来源充足的国家，大部分真菌性角膜溃疡采取角膜移植治疗。在我国，由于受角膜供体来源的限制，仍以药物治疗为主，手术治疗为辅。由于单纯药物治疗效果有限，为提高治疗效果，现在多采取以药物为主的综合治疗来治疗真菌性角膜溃疡。根据我国国情，我今天也主要讲真菌性角膜溃疡以药物为主的个体化综合治疗。

　　既然药物治疗是我国治疗真菌性角膜溃疡的首先模式，那么，首先我们必须对我们的武器——抗真菌药物有一个详细的了解。抗真菌药物按作用部位分为浅表抗真菌药物深部抗真菌药。浅表真菌感染以外用为主，治疗深部真菌感染以口服或静滴为主。虽然角膜溃疡较为浅表，但许多浅表抗真菌药物具有较强的刺激性和一定侵蚀性，一般不适合用于真菌性角膜溃疡治疗。真菌性角膜溃疡治疗以深部抗真菌药物为主，以浅表抗真菌药物为辅。

　　目前，国内外已开发上市的抗真菌药物大体上有四大类：

　　多烯类，如两性霉素B、那他霉素等;

　　氮唑类(三唑类和咪唑类)，如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等;

　　烯丙胺类(烷基胺类)，如特比萘芬;

　　棘白菌素(echinocandins)类，如卡帕芬净和米卡民等。

　　此外，还有如灰黄霉素等一批现已很少使用的老药。

　　前三大类抗真菌药均为20世纪开发上市的老药，而棘白霉素类则是21世纪初开发上市的新药。

　　作用机制不同的药物联用常可获得协同作用,使药物用量减少,药效增加,毒性降低;反之亦然,作

　　用机制相同的特别是同类药物联用可导致竞争性拮抗作用,使药效降低,毒性增加,并导致资源浪费。比如，两性霉素B和那他霉素同属多烯类，有研究认为，这两种药物联用只会增加药物毒性而不会提高疗效。

　　麦角甾醇是真菌细胞膜的重要组成成份之一，它是一种准平面分子，通过与磷脂结合稳定磷脂相，从而增加膜的稳定性。麦角甾醇缺乏以及非平面甾醇前体累积会导致真菌膜的破裂。

　　两性霉素B及那他霉素等——可与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜受损;而细菌细胞膜不含麦角固醇，故对细菌无效。

　　以氟康唑和伊曲康唑为代表的第三代抗真菌药物是目前临床上治疗深部真菌感染的首选药物。氟康唑、伊曲康唑等咪唑类药物主要是通过竞争性抑制真菌羊毛甾醇14α去甲基化酶(P450-14DM)而发挥作用，使羊毛甾醇蓄积、麦角甾醇的合成缺乏，导致真菌膜通透性和膜上许多酶活性改变，从而抑制真菌的生长。但是咪唑类抗真菌药物同时能够作用于人体的多个细胞色素P450蛋白，特别是人类细胞色素P450酶中3A4 酶，而细胞色素P450中的3A4及2C8～2C10 酶是成人肝脏中主要的酶，因此具有较严重的不良反应，其不良反应发生率高达10%～16%。这些药物中氟康唑毒副作用相对小，渗透性好，点眼浓度可透入前房及玻璃体腔，在眼科临床应用较广泛。

　　1，3-β-D-葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，1,3-β-D-葡聚糖占真菌壁成分50%以上，是真菌细胞壁上的特有成分。以1,3-β-糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链，以分支状1-6-β-D葡萄糖残基作为侧链。由于哺乳动物的细胞中不含细胞壁,因此这类药物具有高效低毒的特点。

　　唑类与特比萘芬联用可协同抗念珠菌、曲霉菌属和假性阿利什霉等。

　　伊曲康唑与尼可霉素Z 对烟曲霉和黄曲霉有协同作用

　　5-氟胞嘧啶与AmB或氟康唑联用有协同作用,这是由于后两者破坏真菌细胞膜,有利于5-氟胞嘧啶穿透进入真菌细胞发挥作用。

　　AmB与氟康唑采取全身联用时效果较单用AmB明显降低,其机制被认为是氟康唑抑制真菌细胞膜上的麦角固醇合成而减少了AmB的作用位点。但是当AmB局部使用而氟康唑全身使用时则不存在这个问题，因为全身使用的氟康唑可抑制真菌生长，而局部使用的AmB浓度可以很高，可以直接破坏麦角膜固醇而导致真菌死亡，不受麦角固醇作用靶点减小的影响。

　　AmB和那他霉素合用时会增加药物毒性而药效并不提高

　　抗真菌药物种类多，使用方法多样，在临床使用过程中应根据感染真菌种类、真菌侵入深浅选择抗真菌药物，选择具有协同抗真菌作用的药物同时使用，在局部使用的同时联合全身使用。由于抗真菌药物全身使用大多具有较严重的副作用，因此全身使用时的血药浓度较低，大多只有抑菌作用，局部使用时则不受浓度限制，因此部分抗真菌药在局部使用时是杀菌剂。例如可局部使用那他霉素或两性霉素，因为这两种药在局部使用时浓度很高，具有很强的杀菌作用。全身可使用氟康唑口服或静滴，因为其全身使用副作用相对小，组织穿透性好，能与局部药物发挥协同作用。

　　由于临床上真菌的培养鉴定时间较久，为了不耽搁治疗，应以那他霉素或两性霉素为浅表性真菌性角膜炎的一线点眼药物，这两种药物抗菌谱广，局部浓度高，杀菌作用强，起效快。而对于侵入较深的真菌，这两种药物的渗透性较差，单用难以起效，一般需要同时应用氟康唑等组织穿透性强的药物。

　　每个患者的病情都是不一样的，即使是同一个患者，在不同的时期，其病情也是发展变化的，因此我们的治疗方案不应该是一成不变的，而是应该根据每个患者的具体情况制订个体化的治疗方案。因此，在每个真菌性角膜溃疡患者治疗前，我们都要进行综合评估，因人因病因时制订治疗方案。

　　每个患者的病情都是不一样的，即使是同一个患者，在不同的时期，其病情也是发展变化的，因此我们的治疗方案不应该是一成不变的，而是应该根据每个患者的具体情况制订个体化的治疗方案。因此，在每个真菌性角膜溃疡患者治疗前，我们都要进行综合评估，因人因病因时制订治疗方案。

　　每个真菌性角膜溃疡患者的病因具有个体化差异，不同病因导致的真菌感染其对病情的发生和发展是不一样的，入院后及时对患者病因进行评估，有利于我们制订正确的治疗方案。

　　如果有明确植物外伤史，考虑由植物引起，需要注意观察有无植物异物残留!不及时取出异物，病情难以好转。

　　如果由于长期使用糖皮质激素滴眼液引起，则应及时停用，并注意眼压，如果不控制眼压，病情难以逆转。激素引起的的真菌性角膜溃疡往往愈合能力差，病情持续发展，大多需要及时行角膜移植手术。

　　老年龄、艾兹病患者、糖尿病患者及长期使用免疫抑制剂患者，使用抑菌剂后由于人体的免疫防护能力减弱，菌体难以被清除而导致持续炎症，效果差，应早期高频度高浓度使用杀菌剂。

　　还有一部分病例找不到明显病因，全身及眼部无其它疾病，归为自发性一类，如果治疗及时，大多数预后好。

　　真菌性角膜溃疡的菌种类型最终需要靠真菌培养鉴定，但由于真菌培养时间较长，阴性率较高，因此完全依整真菌培养结果用药可能会耽误病情，根据裂隙灯检查或共焦显微镜检查，可以根据溃疡形态，对可能菌种有一个初步评估。几种常见真菌感染的溃疡特点，前面已有讲到，在此不再重复。

　　1、年龄影响：越大，微循环差，修复能力差，用药耐受差，预后往往较差，治疗时还应注意避免结膜下注射及毒副作用强的药物;

　　2、入院前病程的影响：对于我们选择用药方式有影响，病程越短，溃疡越表浅越小，那么局部用药可能就能达到治疗效果;而且越早治疗，预后越好，疤痕越少，视力越好。

　　3、基础病：糖尿病，高血压，HSK等。糖尿病患者发生真菌性角膜溃疡大多数是平时血糖控制不佳的后果，预后往往极差，除非溃疡极为表浅且治疗及时，同时血糖能得到及时控制，否则药物治疗即使能抑制真菌生长，其溃疡也难以愈合，因此在条件允许的情况下应放弃无效的药物治疗直接行角膜移植手术。高血压患者大多存在微动脉硬化及血循环障碍，特别是角膜缘微循环差，治疗时可予改善微循环药物、热敷等手段改善微循环，以利角膜溃疡修复愈合;HSK患者合并真菌性角膜溃疡也时有发生，由于HSK患者大多存在神经营养不良性角膜炎，角膜愈合能力差，一旦感染真菌较易向前房发展，容易出现前房炎症反应，应在充分抗病毒的基础上予局部和全身抗真菌治疗，局部使用抗真菌药物要注意及时减量，以防角膜毒性。

　　4、既往用药史：既往用药越复杂，越不利于治疗。如果眼部有长期使用糖皮质素眼药水史，则预后差，真菌很难得到控制，有的短期控制后又持续发展，应及时予角膜移植或病灶显微切除联合羊膜移植治疗。

　　溃疡大小及深浅：真菌角膜溃疡治疗效果除了与溃疡大小相关外，主要与溃疡深浅相关，浅层溃疡一般药物治疗有效，深层溃疡则可能需要行清创并羊膜移植治疗，如果角膜全层受累，则可能需要行PKP术。在上图所示病例中，患者真菌性角膜溃疡面积已达角膜面积的一半以上，看似非常严重，但由于浸润不深，前房无明显炎症，经正确处理，不但可以治愈，最后角膜还可恢复透明。

　　6、前房炎症：前房炎症是判断真菌是否严重的重要标准之一，前房出现炎症或积脓往往表明菌丝侵入较深或进入前房，治疗往往极为困难，但前房有炎症或积脓也不能就认为药物治疗无效，有的前房积脓并不是真菌进入前房的结果，而是因为角膜剧烈的炎症反应累及到前房，形成了无菌性炎症，如果能早期控制感染，抑制炎症，则同样可获得良好的效果，因此不同的前房炎症反应需要结合菌丝侵入深浅区别看待。在上图所示病例中，前房积脓的出现并非菌丝侵入了前房，而是角膜溃疡面积较大，引起剧烈的角膜炎症反应并累及前房，因此，经过正规治疗，前房积脓消失，角膜溃疡愈合并逐渐恢复透明。

　　不同患者菌丝苔被厚度是不一样的，处理方式也不一样。侵入表浅、菌丝苔被不明显的可不予刮除。对于厚的苔被原则上应及及彻底刮除。

　　每个病人的病情是不一样的，需要根据前面的四项评估结果，制订个体化的治疗方案，使每个阶段的治疗能解决该阶段的主要矛盾，做到有的放矢。

　　比如，抗真菌药物的选择，除了根据菌种药物敏感性选择，还需要考虑药物之间的相互作用，选择具有协同作用的药物，同时还得注意患者的全身状况，特别是在全身使用时，要注意肝功能，对于肝功能不好的患者，使用两性霉素等肝毒性强的药物是不可取的。

　　在给药方式上，也要综合考虑，有的局部使用足够，有的则需要海陆空三军联合攻击。即使在局部使用时，还得考虑频次问题，很多医生对每个真菌性角膜溃疡患者都是自始至终采取同一点药频率，这也是不可取的。因为，每个患者的病情不一样，即使同一患者，在疾病的不同阶段，其需要解决的主要矛盾也不一样。比如，在真菌性角膜溃疡的初期，控制感染是第一位的，因此，此次点药频率要高，可以半小时点一次，争取在最短的时间将感染控制，在最短时间杀死绝大部分真菌，但是眼药水是有毒副作用的(这一点对每个角膜病医生来讲都应铭记)，如果如果长期高频次使用，药物的毒害作用可能比真菌还严重，就谈不上治疗作用，因此，在感染控制、真菌数量减小后，此时的主要矛盾则转移到促进角膜修复上，因此需要逐渐减小用药频次，通过刮除苔被、热敷促进修复、人工泪液等措施增进药物作用，调理角膜微环境，促进角膜修复。此时能用生长因子滴眼液吗?这个问题以前已专题讨论过，我在丁香园也有发贴专门谈及，今天不再重复!

　　最后，一个好的方案能不能发挥作用，一个重要的前提就是落实。有的医院是患者自己点眼药水，有的医院是护士帮患者点眼药水，但是都可能存在未按要求用药的情况。有的患者会自作主张减少用药次数，有的则不能正确点进眼内(自己给自己点眼药水是很困难的，很多老年患者往往将眼药水点在内眦角或睑皮上)，还有部分患者会选择性放弃使用某种他认为不重要的药物，极少数情况下，会出现护士发错药，护士交待不正确的情况，这些都将影响治疗效果。因此，我一般会在制订治疗方案后或方案有所变动后，对方案落实情况进行检查，检查点药种类及频次对不对，并让患者当面点药以了解点眼方法是否正确。对于观察仔细，经验丰富的角膜病医生，还能根据病情是否按预期好转来判断患者是否按要求用药，当病情未按预期好转时，应及时询问患者用药情况，有可能患者在落实治疗方案上出现了偏差，这种情况我在临床上还是经常遇到的。

　　溃疡分泌物和菌丝苔被：要不要刮除?什么时候刮除?刮几次?

　　真菌性角膜溃疡的苔被是真菌及其导致的坏死组织复合物。菌丝苔被一旦形成原则上需要予以刮除，但刮除时机很重要，在炎症早期，病灶表面坏死组织较少，与周边健康组织界限不明显，在没有充分抗真菌治疗的情况下进行病灶切除可能会加重损伤，并可能导致感染扩散。一般经过大约5天左右抗真菌治疗后，苔被表层组织中的真菌逐渐被杀死，角膜炎症逐渐减退，周边新生角膜组织逐渐沿尚未完全坏死的胶原支架替换已坏死组织，从而使死亡的菌丝和角膜的变性坏死组织向外排、隆起，形成一个边界清楚的苔被，如果此时不刮除苔被，将阻止药物与深层真菌接触，无法杀灭深层真菌从而导致治疗时间迁延，此外，坏死组织还会引起持续的延症，导致溃疡加重，促使真菌在深层蔓延。因此，菌丝苔被刮除的时机取决于壳状苔被的形成，只要有界限分明的壳状苔被形成，应及时刮除，每次刮除后一般约3天左右会形成面积逐渐减小的新苔被，直到最终溃疡完全愈合，苔被完全消失。

　　由于真菌性角膜溃疡愈合时间一般较长，患者痛苦万分，往往会失去耐心，因此，医生对疗效的准确判断有利于稳定患者情绪，坚定治疗信心。当溃疡区出现以上三个变化时，表明治疗有效，应坚持治疗。

　　对于特别严重，真菌侵入较深，病灶累及角膜后层的患者，光靠刮除已不能奏效，需要采取病灶显微切除联合羊膜移植来治疗。上图是一例严重真菌性角膜溃疡患者，经治疗后虽然感染得到控制，但角膜中央糜烂并接近穿孔，行病灶显微切除联合羊膜填塞及羊膜遮盖等治疗，最终不但保住患者眼球，还恢复有用视力

　　同样的药和方案，不同的医生，效果不同，究其原因，是功夫在专业之外!人是社会的，是有血有肉的，医生个人的行事方式、对人态度及处世态度也是决定事情成败的重要原因。我认为当好一个角膜病医生，可能需要如下素质：

　　细心：一平方厘米大小的角膜有上百种疾病，各种疾病差异以及同一疾病不同时期的变化就在毫厘之间，非细心不足以做出正确诊断和掌握疾病的发展变化。此外，细心还指在治疗角膜病同时，不忘留意患者全身状况，制订适合患者的治疗方案。

　　耐心：角膜缺乏血管，组织愈合力差，特别是真菌性角膜溃疡愈合较为缓慢，角膜病医生除了自己要保持耐心，还得教会患者保持耐心，而这种耐心来自于自己丰富的经验和对疾病发展脉络有一个清晰的认识。建立在自信基础上的耐心，是防止在治疗过程中被患者情绪牵着走的基础。我遇到一些患者，其实以往的治疗方案是对的，但是就因为患者和医生均缺乏耐心，对病情已经出现的积极变化视而不见，方案变来变去，东看西看，最后反而落到一个不可收拾的局面。

　　恒心：恒心来自热爱，来自执着，只有热爱角膜病事业，才会持之以恒地观察和收集临床资料，不断地加以学习和总结，形成独到的治疗方法，才会对疾病有准确的判断，从而赢得患者的信任。

　　信心：一方面是医生要有信心，另一方面是要帮助患者建立战胜疾病的信心。医生的信心来于自己丰富的经验，患者的信心则来自对疾病充分的了解和医生对疾病发展的准确预判。

　　同情心：我一直认为，角膜病患者是世上最痛苦的人之一，因为角膜是人体最敏感的部位，眼睛是人体极为重要器官，患者满怀希望而来，希望减轻痛苦，恢复视力，但作为医生，我们能做的其实非常有限，很多情况下我们并不能帮到患者，如果我们连同情都做不到，那么患者就更加绝望。例如，真菌性角膜溃疡治疗时间常通需要2周左右，有的甚至需要一个月，在这个漫长的过程，直至疾病治愈的最后一刻，整个过程中患者都是非常疼痛的，只能呆在黑暗的角膜，连光都不能见，即使治愈了，很多患者也不能恢复以往视力，我们除了给予其同情和鼓励，我们能给患者的真的不多。因此，作为角膜病医生，特别是在治疗像真菌性角膜溃疡这种难治而耗时的疾病时，以自己的同情心获得患者的配合，减少不必要支出减轻患者的经济负担，以每天的进步为患者建立战胜疾病的信心是非常重要的。否则，很多情况下，患者并不能坚持到最后，会在黎明前的最后一刻出院而去，让你功亏一篑。

　　真菌性角膜溃疡愈后视力好于细菌性角膜溃疡的原因，我认为可能是：真菌的生长方式与细菌不一样，真菌是芽胞式分裂和生长，生长慢，溃疡发展也较慢，短期内角膜坏死不彻底，角膜的胶原组织框架仍未完全破坏，这便为真菌感染控制后角膜细胞及胶原的生长修复提供了支架作用，有利于新生胶原纤维有序排列，从而利于角膜恢复透明。

　　不管是角膜中央还是周边部位，只要治疗正确及时，均无明显疤痕，视力恢复理想。

　　激素引起的真菌性角膜溃疡多见于白内障术后的老年人，是真菌性角膜溃疡的常见原因之一，此类真菌性角膜溃疡治疗大多非常困难，治疗时要特别注意微环境的调理，争取在最短时间控制，有晶体眼一旦出现前房积脓等前房炎症反应，将难以收拾。

　　该患者虽然溃疡面积大，但较为表浅，因此预后较好。角膜溃疡愈合的时间与面积成正比关系，因为溃疡周边组织要在溃疡坏死物逐渐清除的过程中缓慢长入，这需要时间，但这种溃疡由于不深，愈后大多可恢复良好视力。

　　深层角膜溃疡也并非不可治愈。这位患者翼状胬肉，有点糖皮质激素眼液史，溃疡后在外院治疗1周，已行烧灼等治疗，溃疡侵及角膜深层，表面溃烂约1/3角膜厚度，前房隐见积脓，但经过治疗，这种深层的角膜溃疡也可以愈合。

　　对于细菌性角膜溃疡，由于趋化大量白细胞分泌各种炎症介质和基质金属蛋白本酶等，导致角膜胶原纤维溶解，坏死区失去原有支架结构，新长出的胶原纤维结构紊乱，从而形成致密白斑。由于治疗方法的改进和新抗真菌药物的作用，真菌性角膜溃疡已没有以前想象的那么难治，现在治愈真菌性角膜溃疡已不是问题，在治愈的同时最大程度恢复患者视力才是我们努力的方向。毕竟，中国是一个缺乏角膜供体来源的国家，依赖角膜移植恢复患者视力希望十分渺茫。