撕囊是双手操作，不是仅仅靠右手用撕囊镊或者截囊针完成的，撕囊包含两部分的内容，第一是要看见囊膜，第二才是把囊膜撕下来。

　　要看见囊膜，就要有良好的红反光，此时必须用左手持齿镊控制眼球的方向，使眼球直视显微镜的光源，才能获得良好的红反光，在撕囊过程中，有时也需要反复调整眼球位置，利用红反光的变化来寻找囊膜。

　　左手的齿镊应该夹住角巩膜缘或者轻轻将镊子夹住侧切口，就可以控制眼球方向，但不可太用力，以免撕裂结膜或者切口，初学者可能难以注意到双手的操作，有时左手将眼球抵得变形都不自知，从撕囊开始一定要坚持录像，看多了自己的手术自然会双手协调。

　　撕囊的时候，可以把显微镜的放大率适当调大一些，虽然会损失一部分景深，但是因为撕囊的时候动作基本时在囊膜平面上完成，不需要太好的景深，而又希望看清楚更多的囊膜细节，因此放大一些并不为过。但是要记得在撕囊完成以后及时把放大率小，因为后面的劈核、超声等动作要同时看清角膜内皮层面、虹膜平面和后囊层面，需要良好的景深。

　　撕囊镊的以持笔式握持，用拇指食指和中指控制撕囊镊尖端的移动。撕囊镊除了可以保持平动以外，还可以按照前段的部分作为轴线来旋转，还可以倾斜着画圆撕囊。

　　粘弹剂的操作：双手操作，左手手掌向下，以拇指+食指中指握住粘弹剂针头与针管的连接处，并控制方向，右手推针拴。之前显微操作原则讲过，要将用力手与控制方向的手分开，左手握住连接处还有个原因，是粘弹剂初推的时候阻力很大，如果针头与针管的连接不牢靠，可能会将针头射出去，直接造成穿通伤。

　　* 要点：左手控制红反光，双手持粘弹剂针

　　撕囊可以有各种角度的起点，也可以按照顺时针或者逆时针的方向进行。各种方式都有各自的理由，无所谓对错，在病人身上撕囊的时候，尽可能按照您“师傅”的方式来撕囊，他几点起始按照什么时钟方向都严格遵守，这样一旦出现纰漏，比较容易接手。在动物眼上练习的时候则可以各种角度和方向都做尝试，但仍然要以一种起点和方向为主，和科研一样，手术练习要排除各种影响因素，尽可能只留下一个变量，于是撕囊的动作是可重复的，优点和缺点都是可重复的，只有稳定出现的错误才是可以被分析的错误，能够被分析出原因的错误，才是可以改正的错误。顺时针的撕囊在6点-9点-12点这半周比较好撕，到达12点-3点-6点半周时，会有撕囊镊挡住一部分囊膜的情况，略微困难一点。逆时针恰好相反，在6点-9点-12点发生遮挡。不失一般性，下面介绍以4点钟起始，顺时针方向撕囊。

　　做撕囊瓣的起点是第一步，可以用截囊针、撕囊镊或者矛型刀来做。这个动作的目的是使囊膜破裂，并且掀起一个容易夹住的边缘。我学到的方式是使用矛型刀，做侧穿口以后直接戳在晶体前囊的中央，然后用矛型刀的一侧刃向4点方向划出撕囊的半径，最后向5点方向挑起，于是在4点方向形成一个已经向顺时针方向的囊膜裂口，并且囊膜是垂直于前囊平面的，方便下一步夹持。不过这个动作可能是比较少见的，常见的是使用撕囊镊。撕囊镊尖端其实是有刃的，用撕囊镊的尖端压迫前囊的中心，向起点方向，比如4点方向边压边推，用撕囊镊尖端上的刃把囊膜划破，到达半径距离以后，以顺时针为例，张开撕囊镊，左侧镊子向右轻推一下，搓起囊膜，右侧镊子尖端下压一下再闭合镊子夹住囊膜。在使用撕囊镊压迫前囊中心起点的时候，要注意观察一下囊膜受压形成的皱褶，如果四周的悬韧带良好，那么会形成均匀的放射样皱褶，如果某一侧的悬韧带异常，比如断带，那么这里没有相应的牵拉力量，囊膜会很光滑，对于高度近视甚至马凡的病人，可以先用比较钝的钩压一压前囊膜，间接探测一下周边的悬韧带。

　　当夹住起点的囊膜边缘以后，要注意让囊膜折一下，这个动作是镊子垂直夹住囊膜以后，以撕囊镊前部为轴，向右侧旋转一下镊子尖端，使囊膜起始部分平铺到没有撕开的前囊表面上。然后再开始“带着”撕囊。撕囊镊要在前囊表面移动。因为前房类似一个穹顶样的结构，越接近角膜内皮的“房顶”，空间越狭小，越贴近前囊表面，可以移动的范围越大。撕囊和撕纸的动作略有不同，人们习惯撕东西的时候，是把纸条离开纸面向上拉，如果撕囊也是如此，马上就会接近角膜内皮，初学者会觉得“卡住了”不敢乱动

　　* 要点：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊

　　撕囊的用力方向既不是切线方向也不是法线方向，而是两者之间，其实不必去分心记忆应该是什么方向，而应该随时注意改变用力方向，引导着囊膜撕裂，如果发现小了，就稍微向外偏一点，如果大了，就稍微向内偏一点，不过随着夹持点和裂点之间的距离逐渐增大，控制方向的能力逐渐减小，应该在失去控制之前松开当前夹住的囊膜，重新去夹囊膜裂点的根部。也就是换手，初学者多次换手都没关系，逐渐熟练以后再减少，换手的目的是为了去夹住撕囊的裂点根部，夹住那里镊子能够移动的范围是最大的，控制能力也是最佳的。注意在换手的时候，松开镊子的时候一定要有目的的松开，之前讲过显微操作的原则之一，就是要有目的有计划的进行操作，松开囊膜时要把囊膜摆好，立起来，为再次夹住裂点根部做准备。需要注意的是前房内的粘弹剂，如前所述，每一次镊子张开都会引起粘弹剂的流出，所以初学者要经常补充粘弹剂。

　　* 要点：夹裂点根部，随时改变方向。

　　补充粘弹剂的方式是这样，从主切口送入粘弹剂针头，针头要躲开撕开的囊膜，从虹膜表面和没有撕开的囊膜上方行进，到囊膜裂点处，然后缓慢推注粘弹剂，将粘弹剂推到未撕开的前囊上，已经撕下的囊膜会被粘弹剂平铺回去。这个动作也可以用来寻找撕到一半的囊膜，很多时候，撕囊是很难看清楚的，如果一下子突然找不到囊膜了，切忌在原地反复用撕囊镊去夹去寻找囊膜，这种动作会反复骚扰皮质，把皮质和囊膜搅在一起，再也无法分清。正确的做法是发现找不到囊膜了，撕囊镊退出，在确认没有撕开的前囊表面推粘弹剂，逐渐向裂点方向推注，并且仔细观察镜下，撕开的囊膜会是一个较长的连续的柔和的线条向撕囊反方向飘动，如果是被骚扰的皮质，则是镊子划出的较短线条。

　　* 要点：当有可能出现自己无法掌控的事情之前，补粘弹剂。

　　当练习次数逐渐增多以后，就可以有意识的控制换手的位置了。撕囊换手的位置有些区域是需要避免的，比如3点和9点的位置，此处囊膜恰好垂直于撕囊镊的方向，是非常难夹住的，另外就是切口的正下方，有可能看不清楚，初学者应考虑避免。不过根据“倒霉事必然会发生”的墨菲法则，从4点起始撕囊，撕到9点的时候恰好是不得不换手的位置，所以在撕囊的时候要有计划的换手，有意识的控制，不要被迫操作。

　　* 要点：偶数点换手，避免3点9点

　　撕囊的要点总结

　　* 左手控制红反光，双手持粘弹剂针

　　* 反折囊膜，在囊膜平面上撕囊

　　* 夹裂点根部，随时改变方向

　　* 当有可能出现自己无法掌控的事情之前，补粘弹剂

　　* 偶数点换手，避免3点9点

　　这些要点一次肯定都记不住，记住了反而会干扰自己的操作。应该在理解动作原理的基础上，逐渐总结出自己的优点和问题，让自己的动作是可重复的，优点和缺点都是可重复的，只有稳定出现的错误才是可以被分析的错误，能够被分析出原因的错误，才是可以改正的错误。

　　从撕囊开始，就应该录制自己的手术录像，拿着自己的录像去请教别人，教授是要问的，同时也要问问与自己相近的同事，特别是年资高1-2年的同事，他们对如何克服具体的困难会有很好的见解。一开始撕囊的时候，特别是头几次，肯定满是错误，这时要总结的不是错误，而是自己做的好在哪里，对在哪里，稳定正确的动作，竖立自信的心态。要精心挑选病人，不要马上做难度大的病人，要挑选红反光良好的病人，建立心理信心。个人的手术适应症，就是自己能够有把握做下来的手术。