医疗市场化迫在眉睫

　　当前，我们看病要花钱，有时还花很多钱，这看来好像和市场上别的商业行为没有区别了。尤其是在和以前不花钱看病的计划体制做比较的情况下，有人说现在医院已经市场化了。但是，这里有很大的误解。所谓市场化不光是“拿钱看病”，其实中央计划体制下很多事情也要拿钱。那么，看到医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院?有没有更多人来学医?这个层次才能看出是不是市场机制。

　　但在这个层面，笔者看不到市场机制在发挥作用。比如说价格，几千种不同的医疗服务，小到一个手术怎么做，看护每小时该收多少钱，都是政府在定价。另外，80%的医院院长由政府任命，人事编制要控制。更重要的是，是否能创办新医院，也就是我们通常讲的“准入”，也是政府控制。

　　比如说，民营医院要想设立是非常难的。笔者3年前在浙江等地调查，像宁波这样的城市，综合性民营医院大概也就3家。从卫生部的统计看，民营医院占医院总数不到20%。而在北京，6年前就传说台湾的医院要在中关村开医院，但结果是没有开成。中关村那么多知识分子，不是没钱看病，而是觉得看病很麻烦，结果过劳死的很多。

　　当然，医疗服务高度依赖品牌。谁也不知道他的来历，今天就来动刀，患者当然不可能信任这样的医生，培养品牌有个过程。但从其他领域的经验看，开放是很有帮助的。很多已经有品牌的机构，可以让它来行医，通过这种医院跟现有医院之间的合作和竞争，本土的民营医院就可以慢慢成长起来。

　　台湾王永庆当年为了纪念他的父亲，办了一家医院，而且办得相当好。我们这么大的一个经济体，就没这样的企业家。问题在于我们没有制度空间和政策空间，不能让整个机制容纳更多的资源进来，参与竞争并增加供应。另外，国外的医疗机构为什么不可以在中国开办医院?为什么只有一个中日友好医院?中英人民、中德人民也很友好。

　　笔者曾经在农村调研部门工作过很长时间，所以跟招待所打过很多交道。改革开放以后，政府的公务接待量比计划经济时代增加了很多，但政府又没有足够的钱去负责公务招待费，结果导致政府预算不够。招待所就得去赚钱，赚来钱补贴公务开支。这个体制很像现在的医院。你看，现在的医院也要承担公务，也就是公费医疗这部分任务。但政府的钱又给得不那么够，怎么办?以药养医。

　　招待所问题是怎么解决的?当时为什么人家还要到招待所去吃饭?因为整个社会，吃也难住也难，没别的供应可选择，只好选择招待所。随着市场化推进，餐饮业、酒店业发展起来后，招待所就没客人了。

　　医保改革要在实践中完善

　　所谓“药价虚高”，很多人说是因为中间“倒”的人太多。我们看国民经济别的领域，为什么别的领域“倒”不起来?是他们不想“倒”吗?不是。“药价虚高”是对药的需求量虚高。没有这个最终需求量虚高，中间人一晚上就可能消失。不是因为他们坏，是你有这个空间让他这么坏。

　　那么，现在回过头来看，药的需求为什么高?因为这个需求并不是凭你我的知觉就可以判断的，这种判断依赖医生。可是医生这种帮助病人判断用药以及用多少的人，你给予他们应得的那部分价格了吗?所以要治本，就不能有那些不得当的干预和管制。

　　卫生部已严令禁止医生的收入与医疗服务收费挂钩，药价也已经连降多次。但事情有“治标”和“治本”的区别，“本”的问题不解决，命令的执行难度也会很大。最后民众还会问，怎么你天天讲的问题不仅没解决，反而越来越严重了。这样下去，最后连执行部门自己的威信也搭进去了。笔者不反对治“标”，但有些治“标”的措施从“本”这个角度来看，根本就是反的，这是执政能力和水平的问题。

　　当前，我们多种医保手段都在用。第一种是完全免费，比如公费医疗，由税收来支付。现在享受这种待遇的人很少，对他们来说没什么看病贵看病难，而是看病太便宜;第二种是从德国学来的，通过立法、社会强制来完成的一种保险机制，比如说正式雇员，雇方付一部分，你自己放一部分，然后形成一个账户，用它来支付医疗费用，这就叫合作医疗;第三种就是商业保险，这种方式现在所占比例很低，但发展很快。所以中国的国情很有意思，多种手段并存。

　　那为什么满意度还是这么低呢?笔者认为，原因可能是各种手段都没有“恰如其分”。比如说，收入很高但享受全免费，这样一来医生资源被占用过多。德国模式也有麻烦，其要依赖于正规就业，也就是长期雇佣，就可以长期交保险，但我们国家现在变化发展很快，有很多非正规的就业活动，所以强制保险永远有覆盖面的问题。人群大，发病的概率才能分布到;覆盖面越小，风险就越大。所以做这个工作的部门现在希望扩大范围：中小公司、民营公司、农民工能不能也囊括入这种模式中。当然，还有一种扩大办法，就是法国现在用的手段，从正规就业的人的亲属关系方面去扩大，比如父母的医保，孩子也能看病。

　　每种手段都不可能尽善尽美，但无论怎样，中心问题就是一条：所有资源都不是免费的。不管形式如何变，都要解决不同医保形式和人的行为的组合问题，问一问对供应医疗服务的人行为有什么影响，对需要医疗服务的人有什么影响。现在中国人对医疗需求的差异很大，这是多个层次的问题，这种问题如果不分开处理，就搞不清楚。笔者认为，这是一个比价系统，你让他去选择，这种选择权越高端，政府就越不应该去管。

　　在政策制定上，如何在当前现状下做到合理。笔者认为，抽象的准则好提，具体实施很难。比方说，收入水平高的人为自己的医疗所支付的比例应该大一点。反过来，如果一个人收入很低，他生病就应该得到救助。但这个准则怎么实施要高度依赖于实践经验，一个外国模式不是贸然搬到中国来就能行，也不要贸然认为一个地方做成功了，其他地方也能做成功。