经过两年试点，取消药品加成将在今年推向全国。零加成的实施，将给医疗产业带来怎样的影响?

　　去除不必要医疗开支

　　就医疗而言，零加成体现在如下方面：一是医院继续经营门诊用药，药品按招投标的中标价销售，不在其上加成;二是适当提高医疗费用;三是财政给予一定补助。财政补助和医疗费用的提高共同抵充医院用药的经营成本。

　　这三点的实施将出现以下可能：病人和医保减少药费支出;医院提高医疗收入;财政增加医疗卫生的经费安排。在医生用药不变的情况下，三者似乎都符合医改方向，但若将三者综合起来：医院门诊依然卖药;通过提高医疗费用和财政补贴来代替药品加成维持医院运转;病人减少药的支出增加医的支出;通过二次议价和变相二次议价暗中“恢复”药品加成，那么，就保持和固化了医生用药原有的一些弊端。

　　因此，在费用方面的医改方向，应该是去除一切不必要的开支，并让必要的开支发挥尽可能大的作用。

　　零加成≠医药分开

　　真正的医药分开，不是人员分开、机构分开、资金分开、业务分开，而是机制分开，即医院只能凭疾病需要来用药，彻底切断“医”通过“药”来谋取任何利益的途径。这种利益，不仅仅包括药品加成，还应该包括医在药品采购、药品配送、药品处方等方面的各种利益。

　　目前在所有医药分开的措施中，只有两种措施真正做到了医不再通过药来谋取各种利益：一是基层医疗机构不设药房，二是处方外配。相反，药品加成是医通过药所获得的利益中，最被社会认可的一种利益。

　　或触发“以医补药”

　　医院经营药品，必然会产生建设库房、购买设备、库存药品、日常损耗、人员工资等正常成本。15%的药品加成抵充了这些成本，可看成“以药补药”，而非“以药补医”。实施零加成后，医院继续经营药品，那么，这些成本依然存在，就需要用财政补助和提高医疗费用来弥补药的亏空。因此，零加成取消了公开的“以药补医”，可能出现“以医补药”。

　　零加成并没有取消强制压价、二次议价、赞助费、返点返利等灰色以及回扣、贿赂等黑色的“以药补医”。但事实上，社会反对“以药补医”，主要是反对这些内容。由此可见，零加成并没有取消“以药补医”中最应该取消的部分。

　　提高医疗费用是常态

　　为什么要提高医疗费用?因为医疗是一种高技术的复杂劳动。现有的医疗收费水平与医生劳动价值严重不相称，是医院运作实践乃至整个中国医疗卫生事业的一个不合理现象。提高医疗费用只不过是恢复常态，也被全社会所认可。

　　然而，把提高医疗费用作为零加成后的一种补偿，似乎表示并非为了体现医生的知识技能的价值，而是因为药品加成取消了，才彼消此长地提高医疗费用。这岂不是把堂堂正正、理直气壮地提高医疗费用，变成一种额外照顾?

　　尤其是医疗费用的提高，还要在定量上与零加成相平衡，实际操作则更难。每个医院的用药品种、数量、金额不同，15%的加成也不同，而医疗费用的收费标准，理应是全省至少是一个地区统一。难道为了平衡零加成，要让每个医院都制定一套适合自身的医疗费用收费标准?

　　医疗费用偏低的不合理现象解决了，而药品正常经营成本不被允许、不被列支的不合理现象又会出现，几年之后，以这种不合理现象为改革目标的理念、政策会不会被提出来?

　　在笔者看来，以一种不合理现象去解决另一种不合理现象，不可能得到合理的结果。

　　零加成未能减少患者支出

　　如果以药占比40%、取消15%的药品加成、提高医疗费用来弥补90%的医院损失，那么，零加成只减少了病人看病总支出的0.6%，病人对零加成的感觉不会大。这样做，虽然降低了药费，却增加了医疗费用。这个改革只是总支出基本不变下的费用结构变动，大多数病人也不会去细究。

　　因此，对于取消药品加成能够改变“看病贵”，笔者不以为然。

　　二次议价实则恢复“以药补医”

　　迄今为止，国家各个政府部门的文件都坚决反对和制止二次议价，因为二次议价利用医院医药不分的优势地位，在招投标之后再压低中标价，并通过不同方式把议价后降低的部分或直接留在医院，或间接返还医院，这是对零加成的自我否定。

　　其本质或许是将原先固定的、由病人和医保支付的15%加成，变成了现在不确定的、由药企支付的二次议价降价比例。取消药品加成后，又把二次议价的降价部分留给医院，绕了一圈回到原点，让人难以理解。

　　财政能否补贴医院亏空

　　我国对财政补贴医疗卫生事业的争议很多。例如：现在的财政支出中用于医疗卫生事业的费用比例够不够?医疗费用中，公共卫生补贴和疾病医疗补贴的比例是否得当?医疗补贴应该补供方(医院)，还是补需方(病人)?社会保障和商业保险之间应当如何分工?不同项目的医疗费用支付中，社会统筹和个人账户应当各承担什么比例?

　　上述问题值得研究。但现在又增加一个新问题：零加成后，财政补贴应当如何弥补医院在药品经营方面的亏空?

　　此前有媒体报道：零加成后，湖南湘雅医院减收2亿元;浙江仙居县人民医院减收1.2亿元;山东章丘市5家试点医院减收3000万元;北京市8家公立医院“均呈现较严重的亏损状态”，其中，积水潭医院“一年亏损五六亿元”。

　　也许很多地方政府能够财政补贴到位，但相对贫困的地区呢?为了增收，实施零加成后，部分医院会否采取以下措施增收?例如：增加检查。在获利之余，减少医疗诊断风险、降低药占比;细分科室。一人多病、一病多治、一治多科，从而增加挂号费、诊疗费、检查费;努力二次议价，力争更多的差价留成;收取托管费。与社会药店合作，利用医院的处方垄断地位和药店的市场经营能力，托名医药分开，通过取消或托管医院门诊药房的方式，躲避种种控制药品费用的限制，力求合法化?

　　零加成或对药店不公

　　药品零售企业和医院相比，规模小、能力弱、缺乏社会话语权，但又是基层民众日常小病、自治自疗、大健康生活所必须的半公益性企业。如今，在采购成本方面，医院有政府行政权力的强制压价、有省级集中采购的规模效应降价、有医药不分形成垄断地位导致的二次议价，除独家药、专利药、进口药之外的大多药品，进价已经极低;在经营成本方面，由于零加成的实施，医院的药品售价等于进价。

　　而药品零售企业不但要承担和医院类似的各种成本，还要承担医院没有、企业独有的税费缴纳、投资者利润回报，完全需要依靠自身的药学服务和非药品经营来维持生存。即使和原先医院有药品加成相比，也明显处于劣势。当医院取消了药品加成，经营成本可以用其他方式抵充和弥补，面对医院接近甚至低于零售企业药品进价的售价，两者如何并存于一个市场来进行公平竞争?今后，药品零售企业在中国药品终端消费市场的生存状态让人堪忧。

　　总结<<<

　　从逻辑上分析，国家考虑零加成的出发点和落脚点是好的，以此改变“看病贵”。但零加成后，医院难以生存。因此，在提高医疗费用的同时，为了减轻病人和医保负担，又为了体现政府支持，财政也给予一定补助。由于缺乏战略思考和顶层通盘设计，老问题尚未解决，新问题又出现了：医疗费用提高抵消了零加成，无助于解决“看病贵”;财政补助能否到位，各地不一;零加成固化了医院门诊售药，不利于医药分开;零加成大大加剧了医院在药品终端消费市场的竞争能力，导致药品零售企业行业性的式微甚至倒闭。

　　因此，笔者认为，改革的出路还在于医药分开：医生看病处方、药店售药。(本文作者系浙江省浙商研究院高级研究员)