３  讨  论

    病理性近视眼患者随着年龄的增长，近视不断发展，眼轴不断延长，近视度数不断增高，眼底病变不断加重，从而导致视功能进行性的损害。后巩膜加固手术作为控制病理性近视发展的手段，有着重要的临床意义。

    ３.１  后巩膜加固术的安全性

    后巩膜加固术的安全性存在争议，手术失误和术后视网膜脱离等并发症仍不能幸免［１］。张剑虹等［２］报道了２０例后巩膜加固术后引起的严重视网膜脱离，一般发生在术后６个月至２年内。Ｋａｒａｂａｔｓａｓ等［３］报道后，巩膜加固术后可以出现睫状视网膜动脉阻塞。针对后巩膜加固的手术风险评估，Ｃｈａｕｖａｕｄ 等［４］认为，手术的精确性对于避免手术的风险具有非常重要的意义。我们规范手术流程，采取显微化的操作，术前对有可能引起视网膜脱离的裂孔和变性区进行激光光凝，术前常规进行眼底照相、全景２００激光眼底照相、ＯＣＴ及Ｂ超等检查。这些检查对眼底病变记录详细，便于保存及随访观察，但还要在充分散瞳下做仔细的间接眼底镜和三面镜检查，这样视网膜脱离和裂孔（特别是周边部）不容易漏诊。熟悉眼球周围的组织解剖结构，熟练掌握手术技巧，避免对眼球过度牵拉和粗暴施压，用深部拉钩协助，显微镜直视下操作，都能减少手术损伤，预防并发症。本组病例术后２例出现短暂复视，与术中眼外肌过度牵引有关；２眼黄斑出血，与患者原有的黄斑病变有关，没有视网膜病等严重并发症发生。

    ３.２  后巩膜加固术的有效性

    后巩膜加固术治疗病理性近视在１００多年前就已被提出，Ｓｈｅｖｅｌｅｖ第一次使用阔筋膜在尸体上实施后巩膜加固术。到１９５４年，Ｍａｌｂｒａｎ首次将其正式应用于临床。关于后巩膜加固术的治疗机制，Ｓａｈａｉａ等［５］认为，加固材料与自身巩膜融合后的巩膜高度和弹性增加，提高了眼球向后扩张的抵抗力，并有改善眼底血液循环的作用。几十年的临床实践证明，后巩膜加固术可以有效控制病理性近视的眼轴延长，改善患者视力。Ｆｏｒｍｉｎｓｋａ－Ｋａｐｕｓｃｉｋ 等［６］对７５例（１２９眼）年龄６～１０岁的进行性近视儿童进行了Ｓｎｙｄｅｒ－Ｔｈｏｎｐｓｏｎ术式后巩膜加固术，１０年后系统回顾性分析，证明后巩膜加固术可以有效控制近视的发展［６］。

    我们对后巩膜加固术手术方式和技巧已有较多的研究，较为经典的手术方式有：一种是Ｓｎｙｄｅｒ－Ｔｈｏｎｐｓｏｎ术的单条带式，另一种是片植入式。王舜杏等[1]认为，单条带式后巩膜加固术术中术后并发症少，操作简单，疗效较片植入式确切可靠。

    本研究结果证实，术后１年内，患者眼轴和近视屈光度稳定，较术前差异无显著性（Ｐ＞０.０５），其结果与Ｔｈｏｍｐｓｍ等报道的一致［７~１０］。而本研究采用ＩＯＬ－Ｍａｓｔｅｒ（光学相干生物测量仪） 测量眼轴，精确度可以达到０.０１ｍｍ［９］，使误差大大地减小。

    ３.３  后巩膜加固术改良

    本术式汲取前人术式的优点，对单条带术式进行改良，旨在提高手术安全性和有效性。

    ３.３.１  显微操作技术

    我们的临床实践认为，显微镜下操作，易于找出勾取和分离下斜肌，利于保护眶膈、涡静脉、睫状后动脉和视神经，条带放置容易准确到位，缝合固定条带不易穿破眼球。

    ３.３.２  手术要旨

    对黄斑区和葡萄肿区对应的巩膜加固是手术的要旨。条带呈“Ｕ”形，能完全兜裹黄斑区和葡萄肿区，可能是提高手术有效性的关键。

    ３.３.３  术式个体化设计探讨

    本研究根据患者的年龄、眼轴长度、屈光度、眼底病变、后巩膜葡萄肿等情况，对术式进行个体化设计。①加压：对年龄小于１６岁，眼轴长大于３０ ｍｍ，或屈光度每年增长大于－１.０Ｄ的患者，条带缝合固定时可适当拉紧加压。②加宽：近视弧、巩膜露白及后巩膜葡萄肿范围大的患者，条带可加宽到８～１０ ｍｍ。③加垫：黄斑变性劈裂、出血的患者，在眼球后极与条带之间加垫一４ ｍｍ × ４ ｍｍ材料块。

    综上所述，改良的后巩膜加固术，可稳定患者的眼轴，稳定和改善患者视力，控制病理性近视发展，并发症少，但远期效果和手术机制研究尚待进一步观察。

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