3  讨论

    白内障患者术前存在不同程度的角膜散光，大约15%~20%的患者术前散光大于1.5 D[1]。白内障术后散光与手术切口的长度和位置密切相关，切口越长，术后散光越大；切口越靠近角膜中心，术后散光越大。与传统的白内障囊外摘除术10~12 mm手术切口相比，超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术的切口明显缩小，大大降低了手术源性角膜散光，使角膜的屈光状态在术后短时间内达到稳定状态。Pfleger等[2]报道大切口白内障手术切口愈合需4~6个月时间，而无缝线自闭式小切口白内障术后屈光稳定早，一般在1~4周。对手术前已存在角膜散光的患者，其术后散光仍是影响白内障术后裸眼视力的主要因素。近年来有经验的白内障手术医师通过选择手术切口位置来提高术后视功能。

    透明角膜切口超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术对角膜的切开及术后切口的愈合，均会改变角膜曲率，使手术后产生散光，术后角膜散光度是术前散光与手术性散光的矢量之和[3]。本研究术后检查的最佳视力是矫正球镜而不矫正散光的最佳视力，采用这种方法可矫正术前A超测量误差或术前预留度数引起的近视或远视，更能反映术后散光对视功能的影响。本研究通过分析手术前、术后第1周、第1个月及第3个月角膜地形图发现，术后第1周切口相应处周边角膜变得相对扁平，使中央区角膜曲率发生轻度改变，术后第1个月及第3个月基本恢复至术前水平。两组术后第1周角膜散光度均明显大于其术前及术后第3个月的角膜散光度，且在术后第1周角膜散光度比较，对照组明显大于研究组（P<0.05），但在术后第1个月及第3个月两组之间角膜散光度差异无显著性（P >0.05）。这说明3.2 mm透明角膜切口在术后1周对角膜曲率影响最明显，可能与术后切口处水肿、术后眼压波动及超声乳化手术所致的角膜轻度水肿、增厚有关。通过选择最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口可以减轻术后早期手术切口对角膜曲率的影响。对照组术后第1个月角膜散光度明显大于术后第3个月角膜散光度（P﹤0.05），研究组术后第1个月较术前、术后第1周及术后第3个月差异无显著性（P﹥0.05），可以认为按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口术后屈光状态稳定早，术后第1个月即可达到稳定状态。

    本研究发现超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术会导致角膜散光轴位的变化。术后第1周，顺规性散光明显增加，对照组20例(66.7%)，研究组22例(73.3%)，至术后第3个月，逆规性散光明显增加，对照组17例(56.7%)，研究组15例(50.0%)，这与既往报道的角膜散光漂移相符[4~6]。推测可能是因为术后早期角膜水肿及眼轮匝肌对眼球的压迫作用，随着时间的推移,术后反应逐渐消退,角膜切口松弛及重力的作用导致与切口垂直方向角膜曲率变大，逆规性散光增加。

    本研究在术后第1周、第1个月及第3个月两组患者之间矫正球镜后最佳视力对比差异无显著性（P﹥0.05），但从两组术后矫正球镜后最佳视力分布情况来看，研究组术后第1周视力明显好于对照组，术后第3个月两组视力之间无明显差别。说明术后早期研究组视力分布情况优于对照组可能与按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口术后角膜散光度小有关。对白内障患者进行角膜地形图检查，有助于了解白内障手术前患眼散光状态，有助于精确地计算人工晶状体的屈光度，有助于白内障手术方案的制定。根据角膜散光轴向选择透明角膜切口对角膜散光影响小，恢复快，早期可获得较好视功能。

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