3.3抑制滤过泡的瘢痕化[27,28] 眼压升高是青光眼的主要危险因素，施行手术降低眼压仍然是治疗青光眼的主要手段。滤过性手术是目前常用的抗青光眼手术，但术后滤过道的疤痕形成将导致手术失败，因此常常在术中或术后联合应用抗代谢药物，如丝裂霉素C(mitomycin, MMC)和5-氟尿嘧啶以减少滤过道的疤痕形成。但它们同时也会产生意想不到的副作用，如低眼压和由于细胞破坏导致的组织变性。基因疗法能预防青光眼滤过性手术后增殖的伤口愈合反应。Perkins等[29]给新西兰白兔施行全层巩膜切除术，并在以角膜缘为基底的结膜瓣下放置浸有含人p21基因(rAd.p21) 的复制缺陷的重组腺病毒、非特异的绿荧光蛋白标记基因(green fluorescent protein，GFP) 、β-半乳糖酶(beta-galactosidase) 、MMC(0.5g/L) 及平衡盐溶液的纤维素海绵5min。结果表明，经rAD.p21基因处理的筋膜成纤维细胞DNA合成和细胞生长呈现剂量依赖性抑制。但MMC引起薄壁滤过泡、前房积脓等并发症，在rAD.p21基因处理组未发现。两组在实验结束时均可见功能性滤过泡。这提示rAD.p21基因疗法能为青光眼滤过性手术提供有效的抗纤维增殖作用，但没有MMC相关的并发症发生。为进一步了解rAD.p21基因的适应证，Wen等[30]研究了兔眼结膜局部转染腺病毒p21基因后，载体传送、靶组织的转基因表达、炎症反应、非靶组织的生物分布和免疫反应等特征。结果表明，结膜下注射rAd.p21后，其生物分布只局限于眼组织；滤过性手术后，将rAd.p21转染至结膜下，术后早期引起急性炎症反应，但到第14天时与安慰剂对照组无明显区别。这些结果显示，将基因局部转染至结膜是一个非常合适的眼部基因转染模型。

    Heatley等[31]先采用重组腺病毒将人类p21(WAF-1/ cip-1 )基因引入猴高眼压眼，然后施行小梁切除术，结果表明经p21处理眼造瘘口在功能上、组织学上均保持开放，并没有发现在对照眼上出现丝裂霉素C治疗的副作用。Yoon等[32]在正常兔眼施行青光眼滤过性手术后，结膜下注射2μg human RAD50 (hRAD50 )基因，采用光镜和电镜比较hRAD50处理组与MMC处理组和正常对照组的形态学改变。结果表明，局部应用RAD50 的抗纤维增殖作用与MMC相同，但没有结膜上皮基质层的损害，提示hRAD50可作为一种可能的抗纤维增殖药物用于青光眼滤过性手术，但需要更进一步研究其可能存在的全身并发症。

    4与青光眼组织相关的潜在的靶基因

    4.1小梁网 ①细胞骨架调节蛋白：通过破坏细胞骨架结构，刺激房水流出增加；②Myocilin基因：高度表达野生型位点，竞争突变位点；③金属蛋白酶：细胞外基质重新塑型[3]。

    4.2睫状上皮 ①调节房水生成24h节律的基因：减少夜间房水生成增加所导致的潜在性的危险眼压水平。②β肾上能受体 增进睫状体细胞对药物反应的潜能，抑制房水生成。③减少房水生成的其他基因(神经多肽链)：调整小梁网和睫状肌的功能[3]。

    4.3睫状肌细胞 ①X基因：上调前列腺素的合成；②金属蛋白酶：产生基质金属蛋白酶，增加葡萄膜巩膜通道房水流出[3]。

    4.4视网膜神经节细胞 ①神经营养素受体(TrkB) ：增加RGC对神经营养因子反应的潜能；②神经营养素基因(BcIX)：增加内源性抗凋亡基因产物水平以拮抗BAX功能；③Bax基因：反义结构以减少BAX蛋白水平；④Hsp70/72基因：增进RGC对内源性刺激反应能力，以抵抗损害性刺激[3]。

    4.5 Müller细胞 ①GLAST：上调内源性谷氨酸盐运输体，增进细胞外基质谷氨酸盐水平；②神经营养素基因：为RGC提供神经营养素的替代资源[3]。

    5青光眼基因治疗存在的问题和展望

    基因治疗最常见的负面反应表现在前房内出现的主要由单核细胞浸润组成的炎症反应。这种反应在灵长类比啮齿类更常见，至少发生在HSV载体中。在注射高浓度腺病毒载体时，兔眼和猴眼都可能出现严重的炎症反应，这可能与载体病毒诱导的炎症前细胞激酶的作用有关。而且，这种炎症反应是剂量依赖性的，但AAV和LV载体并不诱导炎症反应。

    目前,青光眼基因治疗在眼科领域尚处于实验起始阶段,既面临基因治疗普遍碰到的问题,也有青光眼治疗中的特殊问题,还有许多理论、技术等方面的问题亟待解决。我们需要更好地理解小梁细胞的细胞外基质，细胞骨架改型和细胞信号事件；更好地理解房水的产生和调节，睫状上皮释放的能改变小梁网功能的因子；更好地理解RGC在经受各种刺激和升高与不升高眼压条件下细胞死亡的激活通路；更好地理解机体对各种载体系统的内在的和抗原特性的免疫反应；更好地理解这些反应在啮齿类和灵长类动物的差别以减轻这些反应类型。同时需要能够模仿导致眼压升高的小梁网和睫状上皮变化的动物模型以检测基因治疗的效果。努力确认与青光眼相关的其他基因将为更好的基因治疗策略提供重要线索。最后，关键是要理解为什么源于不同载体的异位基因表达会在不同的眼组织细胞中终止；关键是要证实启动子或其他基因表达元件能够提供长期的转基因表达[3]。

    总之，随着分子生物学的飞速发展与基因工程的日新月异,过去的困难现已迎刃而解,相信在不久的将来，青光眼基因治疗一定会在临床上逐步展现其优越性。

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