1手术方法

    视盘处的巩膜出口是视网膜中央动脉(CRA)和视网膜中央静脉(CRV)和视神经进出眼球的通道，它与周围的组织巩膜环和筛板形成了一个解剖上独特的“瓶颈样”结构。整个视神经由眼球后部进入巩膜处的直径为3mm，而进入巩膜内达筛板处巩膜环的直径仅为1.5mm，为一明显的生理性狭窄，筛板处有较多蜂窝状隔，当出现一些解剖结构上的变异，如血管增粗、持续存在的视神经鞘、巩膜环的结缔组织和胶原增生等以及可能存在的全身因素如动脉硬化等都可以使该处的压力增高，在有限空间内增高的压力可使静脉管腔受压迫，从而导致CRVO 形成。基于上述这种可能的病理生理过程，Opremcak等[1]设计经玻璃体视网膜途径采用RON治疗CRVO。Opremcak等[1]介绍的手术方法是：常规作经睫状体平坦部巩膜三通道切口，术中适当提高灌注压以减少出血。然后在视盘的鼻侧(选择鼻侧视盘是为了避免损伤黄斑视乳头的神经纤维),避开主要的血管，作平行于神经纤维层走向的放射状切口：将显微玻璃体视网膜刀(MVR刀)尖端置于视盘边缘，确定放射状切口方向，向后垂直筛板平面刺入视神经，穿刺深度以MVR刀的最宽处进入切口为准，以此做一个或多个切口至接近视网膜的中央血管，使切口向心端尽量接近视盘中央，但不触及视网膜中央血管。手术成功的标准是切开等量筛板和邻近巩膜组织，而不穿透眼球和视神经。

    2临床应用

    2001年Opremcak等[1]首次报道了11例CRVO患者行RON，术后平均随访 9mo，眼底照相及荧光造影表明所有患者视力都有改善。此后，国内外有多位学者[2-5]报道了行RON的患者，术后视力均有改善，视网膜出血、黄斑水肿及静脉扩张迂曲程度明显减轻，同时发现术后视盘鼻侧切口部位有视神经睫状静脉吻合支(OCVA)形成且于静脉吻合支荧光充盈。Spaide等[6]对6例患者行RON，随访 3mo，研究发现RON 作用机制中除了减轻巩膜管内压力之外还有其他机制，尽管所有患者均行 RON，但对黄斑水肿减轻起决定作用的是脉络膜视网膜侧支循环的建立。目前对RON的作用机制有3种假设[7,8]：一是对中央静脉减压，改善了血流；再者是玻璃体手术的作用，切除玻璃体后皮质对消除黄斑水肿有益；第三是诱发了血管吻合；促使视网膜血液回流至脉络膜从而加速视网膜水肿吸收等。据最近国内外的许多学者报导，在切开部位，约半数术眼在术后3mo都可见有CRA(视网膜睫状血管或视神经睫状血管的短路吻合)形成[6,9]，有助于视网膜静脉血液的外流。Nomoto等[9]采用吲哚青绿电视血管造影分析，证实RON手术后在视盘边缘有脉络膜视网膜血管吻合者，其视网膜循环时减少，视力提高；而无吻合形成者则无明显改变。由此认为，RON疗效可能与血管吻合的形成有关。RON可诱发血管吻合，与激光诱发的脉络膜视网膜血管吻合相比，其部位更靠近视神经，更容易促进静脉引流，使水肿和出血改善。这种血管吻合也发生在CRVO的自然病程中，静脉吻合的形成可防止眼前段新生血管的发生，其预后比较乐观。RON诱发血管吻合的发生率与CRVO自然病程相似，但RON可能更早地诱发吻合，改善视网膜循环，避免不可逆的视网膜损害[7]。

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