1有晶状体眼IOL植入术的发展

    1.1前房型人工晶状体（ACP-IOL）

    1.1.1房角支撑型晶状体 首例有晶状体眼IOL的运用可追溯到上世纪50年代，但因为房角损伤、内皮丢失等并发症而失败了。此后人们不断改进它的设计，但在很长一段时间中一直仅应用于无晶状体眼。Baikoff ZB IOL（Domilens,Lyon,France）是Kelman无晶状体眼前房晶状体的改进版，开启了现代有晶状体眼房角固定型晶状体的时代。这种一片式PMMA晶状体有四个固定点，光学区直径4.5mm。一开始的结果是很好的，80%的视力与预期目标相差<1.00D。不幸的是由于角膜内层与晶状体边缘过于靠近3a后至少10%的眼睛出现令人担忧的进行性内皮细胞丢失[1]。为了解决这个问题，第二代人工晶状体(ZB5M或ZB5MF，Domilens)，将有效光学直径减少到4mm(总的直径5.0mm)以增加晶状体边界与内皮间的距离,瞳孔椭圆化、IOL的旋转、夜间光晕是其主要并发症。对134只植入前房晶状体的近视眼研究中发现内皮细胞丢失为6mo 3.3%，1a 4.4%，2a 14.5%[2]。第三代硬性Baikoff前房晶状体， Nuvita MA 20 (Baush & Lomb，Salt Lake City,UT,USA) 应运而生，有效光学区增加至4.5mm，光学区的后表面做了防眩光处理，弯曲度改成直角，以最大程度减少潜在的襻与虹膜的接触，足板更符合虹膜角膜角的形状，以更大的面积分散压力。术后瞳孔椭圆化比例较小（5%），没有出现不可忍受的眩光（80%的病例中出现黄昏视觉，在不同的空间频率上无对比敏感度下降），但内皮细胞丢失仍是一个潜在的危险因素。1994年开发的ZASL-4的有效光学区直径增加至5mm。UBM检查显示与前几代房角支持型镜片相比，ZASL-4的光学边界与角膜内皮间的距离较大（1.64mm），可有效的防止IOL边界与内皮细胞接触而引起内皮损伤[3]。研究发现ZSAL-4组的夜晚眩光和光晕的并发症明显少于ZB5MF组。但瞳孔椭圆化、IOL的旋转、程度较轻的术后葡萄膜炎还是存在[4]。Pérez-Santanja等[5]报道植入ZASL-4的23眼，术后随访2a 6眼（26.1%）发生了夜间炫光，4眼（17.4%）发生了瞳孔椭圆化，10眼（43.5%）发生了镜片的旋转，6mo时2眼（8.7%）发生了轻度炎症反应。ZSAL-4/+晶状体(Morcher,Stuttgart,Germany)是目前使用较多的第五代ZS系列晶状体。光学区直径达5.8mm(有效光学直径5.3mm)，其边缘距离内皮至少1.54mm。据报道，这样的设计减少了角膜内皮丢失量[6]。另外两种目前在欧洲广泛使用的具有代表性的晶状体为Flex Phakic 6 H2（Ophthalmic Innovations International,Ontario,Canada）（光学区直径达6.0mm，一些学者认为由大切口造成的缺陷完全可被优良的视觉质量代偿）和ACRIOL（Soleko,Rome,Italy）（光学区5.4～5.6mm）。

    为了减少由大切口引起的散光，最新型的房角支持型IOL采用了可折叠式设计，其中已获得CE认可，在欧洲商业应用的有：Vivarte/GBR晶状体（Zeiss-Meditec,Jena,Germany）一种复合材料制成的单片式晶状体，有两个不规则的襻；I-CARE（Corneal,Pringy,France）亲水的丙烯酸单片式晶状体，光学区5.75mm，有四个单独的足板，与房角的接触面大，可分散压力，更好的保留房角、虹膜的结构，VHF回声图发现这种晶状体植入眼内后会造成过度弯曲，其设计有待进一步完善；Kelman Duet 晶状体(Tekia,Irvine,CA,USA)襻和光学区是分开的，可通过<2.0mm的切口植入,如果引起了瞳孔椭圆化等问题，襻或光学区都可进行置换，光学区为6.3mm（有效光学区5.5mm）。

    1.1.2虹膜支持型晶状体 早期的虹膜支持型晶状体固定在经常移动的虹膜括约肌上，很靠近瞳孔缘，常常会造成渐进性的虹膜基质层坏死、房水屏障的破坏等问题，最终导致多种并发症。因此，Worst将固定位置移到血管较少，移动也少的中外部的虹膜基质以更安全地承受晶状体的压力而不阻碍虹膜的功能。

    1986年时，Fechner首次将其用于治疗近视。他报道了植入虹膜爪形晶状体的127眼的5a回顾性研究，可预测性较好（68%的眼睛在±1.0D范围内），无术中并发症，但是有进行性的角膜内皮丢失（约7%）[7]。Menezo等[8]也报道了相似的结果，1a内皮丢失率7.5%。99眼的多中心国际实验表明其获得的BSCVA是非常好的，可预测性可媲美Baikoff晶状体（81%的眼在±1.00D范围内）。1a内皮细胞丢失率与前相同（7%）。

    Artisan(Ophtec, Groeningen,The Netherlands),是一种单片PMMA虹膜爪形晶状体。光学区是凹凸型的，直径5.0～6.0mm(15.00D以下的都采用较大光学区)。晶状体的总长度通常为8.5mm几乎可适用于所有的眼睛。

    近年来，“爪”样晶状体的应用不断获得成功。最新的资料显示已有40 000个无晶状体眼及25 000个有晶状体眼中植入了Worst晶状体。内皮细胞丢失的问题也得到了很大的改善，目前与常规白内障手术后的内皮丢失率相似（3%～5%），长期的细胞改变与自然丢失率（0.57%）无显著差异[9]。765眼的前瞻性临床实验表明术后随访2a内皮细胞丢失无统计学差异[10]。其它的一些并发症，如色素沉淀（8.3%）、晶状体前囊空泡（2.8%）、瞳孔变形（2.8%）也无临床意义。仅视觉症状如眩光和光晕被认为有临床意义，5mm光学区的晶状体是11.7%，6mm的是3.2%。然而国际上许多专家仍然很关注其潜在的引起内皮细胞丢失的问题。在这个小切口的时代，可折叠的虹膜爪样有晶状体眼人工晶状体Artiflex/Veriflex已获得了CE认可，并在欧洲商品化供应。其光学区材料是防水的聚硅氧烷，直径6mm，襻的材料是硬的PMMA，防眩光边缘，平均切口长度仅3.2±0.1mm。

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