1对象和方法

    1.1对象 角膜移植手术91例92眼，男56例57眼，女35例35眼，年龄7~70 (平均38.2±9.7) 岁，随访时间3~120（平均53）mo。其中有2例患者因继发性青光眼而再次行角膜移植术。角膜盲原因：单纯性或粘连性角膜白斑19眼，圆锥角膜10眼，角膜皮样瘤5眼，角膜内皮功能失代偿8眼，药物治疗无效的前房积脓性全角膜溃疡7眼，角膜溃疡穿孔、前房消失12眼，角膜瘘伴虹膜嵌顿5眼，反复发作的单纯疱疹病毒性角膜炎（活动期）5眼，化学烧伤或爆炸伤后结膜上皮化的角膜21眼。角膜新生血管数目≥5条或≥2个象限，结膜上皮化的角膜、药物治疗无效的感染性角膜溃疡穿孔者为高危角膜组，50例50眼；其余列入非高危角膜组，41例42眼。

    1.2方法 单纯穿透性、板层角膜移植术，或联合 ECCE+ IOL植入，联合自体或异体角膜缘干细胞移植术、联合小梁切除术、联合指环状板层角膜缘移植术，带环形板层巩膜瓣的全角膜移植术。植片大于植床0.2~0.5mm，植片直径6.5~8.5mm，连续或间断缝合（圆锥角膜植片与植床等大，角膜内皮功能失代偿者植片大植床0.5mm）。志愿者死后30min内取供体角膜，深低温保存的供体眼球仅用于板层角膜移植，其余供体角膜均取自湿房保存的新鲜眼球组织，取材后5h内手术。分别采用一步单抗法和 DNA法检测HLA-A, B和 HLA-DR抗原。根据HLA位点氨基酸残基相配数目分组：2错配、3错配、4错配、5错配；又将2错配和3错配归入低错配组，将4错配和5错配归入高错配组（本组资料中尚未发现HLA完全O错配及1错配、6错配）。术后全身、局部应用激素及抗生素3~5d，非糖尿病患者500g/L葡萄糖40mL+2.0g维生素C静注。新生血管丰富的高危角膜以及角膜溃疡、穿孔者口服环孢霉素CSA（每个月测血中CSA的浓度，调整其用量），并适当延长全身用药时间，激素递减。术后第1d开始局部点眼：抗生素眼液、激素眼液、表皮生长因子等眼液点眼。术后1~2wk 10g/L环孢霉素A眼液点眼（圆锥角膜、单纯角膜白斑、角膜内皮功能失代偿者未用CSA）。术后密切观察，定期测定血免疫指标，如发现排斥迹象，及时处理。术后3~6mo拆线。如发现缝线附近已有新生血管入侵或出现排斥反应，则提前拆线。

    2结果

    高危角膜组排斥反应率为74.0% ( 37/50 )，非高危角膜组排斥反应率为31.0% (13/42 )，χ2＝17.048，P =0.001, 两组间有非常显著性差异。高危角膜组：HLA高错配组的排斥反应率(84.8%)明显高于低错配组 (52.9%)，经Fisher精确检验P =0.021，两组间有显著性差异，相对危险度 RR =1.6。非高危角膜组：HLA高错配和低错配组的排斥反应率分别为30.4%和31.6%，经Fisher精确检验P =0.936，无统计学意义。临床观察还发现：圆锥角膜和单纯角膜白斑者，很少出现排斥反应。当出现排斥反应时非高危角膜组抗排斥药物疗效较好，而高危角膜组疗效差。最小的7岁男孩，为先天性白内障、先天性角膜带状变性，行ECCE +IOL植入术后，最佳视力曾达到0.2。术后1a因角膜溃疡、全角膜混浊，又行穿透性角膜移植术（术中见人工晶状体透明，虹膜无粘连），术后 2wk即出现急性排斥反应，角膜移植片迅速完全混浊，新生血管很快入侵，所有连续缝线全部自动松脱，是所有角膜移植手术中最早出现排斥反应、反应最重的1例。术后因继发性青光眼导致角膜内皮失代偿而再次行角膜移植术2例，其首次及再次移植均选择低错配的供受体，术后配合抗排斥药物治疗，未发现排斥迹象。

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