3讨论

    由于角膜组织特殊的免疫赦免状态，角膜移植术被认为是人体器官组织移植中最成功的手术之一。自 Edward Zirm 成功施行第1例同种异体穿透性角膜移植手术以来，角膜移植术式不断改进，手术适应证不断扩大，手术成功率也逐渐提高，现角膜移植术已成为治疗角膜盲的重要手段。但眼部外伤、炎症、手术刺激等诱因却会使这种免疫赦免状态遭到不同程度的破坏，使其术后排斥反应发生率明显提高，对于高危角膜者更为严重。本组资料中，高危角膜组的排斥反应率就高达74.0 %，这是因为血管化的病变角膜，较快地运送大量的HLA抗原，加速角膜内、外免疫成分的运动，因而破坏了免疫赦免状态，所以高危角膜组移植术后排斥反应发生率明显高于非高危角膜组。

    HLA抗原主要为Ⅰ类和Ⅱ类抗原，一般存在于有免疫功能的细胞表面，在不同种族间有很大差异。 HLA与移植排斥反应有关，已有报道同种异体肝、肾、骨髓等移植的成功率与HLA的适合程度成正比，因而主张在移植术前供受者间需先进行组织配型试验，即HLA测定，以了解他们 HLA相适合的程度，并选择最合适的供者[1]。HLA的配型工作已开展了30多年，却很少应用于眼科领域，主要是因为HLA在眼科的作用程度目前尚未有明确的结论或者相关的研究结果还存在较大争议，但至少都认为HLA在角膜移植中确实起到了很大作用[2-6]。我们已将 HLA配型技术应用于临床，并取得了初步结果[7,8]。

    确定供受者HLA相匹配的标准是组织器官移植的基础，HLA的遗传特性是高度多态性、种族差异性、连锁不平衡性，应用传统的HLA六抗原配型标准，相配几率少，所以从众多毫不相干的人群中找到HLA完全相同的个体相当困难，而且大量筛选的成本太高，使患者等待供体器官的时间延长，延误了最佳治疗时机。根据HLA存在交叉抗原决定簇及具有连锁不平衡的特点，提出了新的HLA氨基酸残基配型策略。HLA氨基酸残基配型标准的主要依据是[7]：HLA分子346个氨基酸中对移植物排斥与存活率具有重要影响的关键是氨基酸残基，当供受者 HLA的关键部位氨基酸残基相同时，受者的免疫反应性低或无免疫反应性。氨基酸残基配型的最大优点是：能大幅度提高供受者的相配几率，显著降低移植术后的致敏性，还可显著改善移植物的存活率。HLA氨基酸残基相同时，表明遗传同质，排斥反应的可能性小，移植的成功率就高。本资料中年龄最小的一例，HLA- A位点1个相配，HLA—DR位点2个相配，仍出现急性排斥反应，可能还是因为眼部有先天性病变的患儿，二次手术后其郎罕细胞除分布于结膜及角膜缘部外，还大量分布于角膜中央区、旁中央区，致使患儿的排斥反应迅速出现。

    尽管本资料尚不能确切说明排斥反应率是否与HLA错配数成正比，角膜移植片的透明度是否与HLA相配程度成正比，但从结果可看出：在高危角膜组中，HLA高错配组的排斥反应率明显高于低错配组（P =0.021），两组之间有显著性差异，其相对危险度RR =1.6，表明高错配组发生排斥反应的危险是低错配组的1.6倍。而低危角膜组患者则相反：高低错配组之间的排斥反应率比较（P =0.936），无统计学意义。所以我们认为，非高危角膜组的排斥反应率与HLA错配并无多大关系。我们的临床观察也显示：圆锥角膜、单纯角膜白斑，不管HLA错配与否，术后仅需常规用药，不需应用环孢霉素A眼液，很少出现排斥反应。另外新生血管较少的，即使 HLA错配，术后排斥反应率也很低，所以提示，对于非高危角膜患者，HLA的配型意义不是很大。但HLA与高危角膜组的排斥反应率有关，特别是4错配、5错配者，排斥反应率更高，建议高危角膜患者，术前进行HLA配型，减少排斥反应发生率。

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