3讨论

    与传统手术相比，鼻内泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，具有面部无皮肤切口，避免术后瘢痕形成；可同时处理鼻腔病变，去除病因，增加手术成功率；再次容易手术等 优点[3]。

    为了提高手术成功率，术前应了解泪囊的大小和位置。可根据挤压泪囊区分泌物反流的多少，大致估计泪囊的大小，分泌物越多则泪囊越大。如有条件进行碘油或钡剂泪囊造影，则对确定泪囊的大小及泪道阻塞部位更为理想。对泪囊进行的初步评价，有益于鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果。因为泪囊的大小，尤其是泪囊横径的大小直接影响到造孔口的大小，泪囊越大，则造孔口越大，术后重新闭锁的机会越小，远期疗效就越好。有长期溢泪溢脓病史者，估计泪囊明显缩小、已纤维化，建议患者选择传统手术或高频电泪道成型术治疗比较好。在鼻腔造孔术中，发现小泪囊或泪囊壁肥厚、泪囊腔变小影响泪囊黏膜瓣的形成时，要放置腰部硬膜麻醉导管支撑6mo[4]。

    术后药物治疗，泪道冲洗、拔管，及鼻腔处理也是手术成功的关键。每日抗生素和皮质类固醇泪道冲洗，既保证泪道通畅和清洁，又促使泪道炎症早日消失，防止因感染与肉芽生长等因素导致再次粘连。我们的病例中，一般术后4wk内的泪道冲洗，大多通而不畅，需加压冲洗。内窥镜下检查发现是由于造孔口周围粘膜充血水肿、结痴所致。经过吸出鼻腔内分泌物和清理痴皮及假膜，全身应用抗生素和皮质类固醇，局部应用伯克纳喷鼻后，无需加压冲洗通畅。根据造孔口周围完全上皮化、无肉芽组织、冲洗无阻力考虑拔管。本临床观察中，造孔口上皮化时间最短为3mo，最长为1a。拔管后继续随访1a，以确保手术效果，提高治愈率。

    另外，传统手术失败的原因多见鼻内因素影响，如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造孔口[5]。因此，为了提高手术治愈率，减少复发率，我们先治疗鼻腔疾病，如鼻息肉、副鼻窦炎、中鼻甲息肉样变以及鼻中隔高位偏曲等，然后再行鼻腔泪囊造口术。这样不仅可以减轻术腔的炎症及水肿，还有利于泪道炎症的早日消除，使造孔口不易粘连闭锁。

    除了手术的定位、技术和操作外，我们临床观察46例的体会是，选择病例要慎重，术后治疗与处理要重视，鼻腔内相关疾病要先治疗。这样，既可提高手术成功率，又可降低术后复发率。

【参考文献】
  1王智崇,陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状.中国实用眼科杂志,2001;19(1):3-6

2周兵,黄谦,韩德民,唐忻.泪囊鼻腔造孔术后远期闭锁与鼻泪管复通现象.眼科,2004;13(2):95-97

3陈菁华,海鸥.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术14例临床分析.国际眼科杂志,2006;6(4):957-958

4张勤修,吕红彬,杨慧,刘世喜.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术研究.中国内镜杂志,2006;12(2):148-150

5姚小春,黄海芬,刘小苓.影响鼻内镜下鼻腔泪囊造口术疗效的因素分析.中国内镜杂志,2006;12(3):323-324

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