3讨论

    某些特殊类型的青光眼，如无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼、常规滤过手术失败的青光眼、发育性青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发青光眼、外伤性青光眼等，由于眼部的病情复杂，并难以建立有效的滤过通道而导致滤过手术失败，通常这类青光眼称为难治性青光眼[9]。难治性青光眼严重威胁患者的视功能，其常规滤过性手术成功率低，是眼科临床颇为棘手的难题之一。

    经典的房水引流物植入术是将引流管经角膜缘植入前房，但要求前房具有一定深度；而本组部分病例患者已完全失去了从前路植入引流管的可能，所以就考虑新的植入途径——后房型或玻璃体腔型，扩大了难治性青光眼引流阀植入术的适应证范围，增加了治疗出路。例如一些患者由于已行晶状体囊外摘除后囊膜完整或人工晶状体植入术，具有一个更为相对安全的后房空间；或一些病例必须进行玻璃体切除，否则引流管口将被玻璃体阻塞而导致手术失败；另一部分患者同时由于其他合并症如玻璃体积血、增殖性玻璃体视网膜病变、晶状体脱位等必须进行玻璃体手术，其具有含水的玻璃体腔，为经睫状体扁平部引流管植入提供了条件。所以我们将引流管经角膜缘后植入到后房或经睫状体平坦部植入到玻璃体腔，也达到了将房水引流到眼外滤过区的效果。睫状沟及睫状体平坦部无大血管分布，临床上已分别作为人工晶状体缝线固定处和闭合式玻璃体切除术的入口，手术实践证明该区域作为手术入口和植入物固定处较安全可靠[3]。故我们选择这两处作为后房型及玻璃体腔型引流管植入部位，患者术后均未出现严重并发症。

    经典的引流管植入前房术式，术中解剖结构清晰，操作较容易，多针对一般难治性青光眼，效果很好。但前房型术后易发生无前房和早期低眼压、角膜内皮失代偿、引流管阻塞等并发症；而将房水引流物植入后房或玻璃体腔可减少这几种并发症的发生，但操作较复杂，解剖定位较难。往往针对较为特殊复杂的难治性青光眼的治疗。因此应根据患者具体情况慎重选择植入术式。后房及睫状体扁平部植入减压阀，其引流管位于后房或玻璃体腔内，引流管远离前房。几乎不发生引流管触及角膜内皮及前房消失此类并发症;且通过瞳孔区仍可观察到引流管的位置及引流管口是否通畅;另外由于植入区位置较靠后对眼前段球结膜要求条件不高;并且如果进液口有阻塞，激光处理也较方便[10]。

    联合玻璃体切除术可使一些患眼在前房及后房建立一个无玻璃体及渗出机化物的相对畅通的有渗透性的房水流动空间, 既重建了眼前段，解除了瞳孔阻滞、房水错流，增宽房角，又解决了引流管易被玻璃体等组织阻塞的问题，有利于引流并可能使患者获得一个透明的屈光间质，以提高视力，保存了一定视功能,又有益于降低眼压;同时为新生血管性青光眼实施全视网膜光凝提供了机会和条件[11]。联合玻璃体切除手术，对于临床上一些应用常规抗青光眼手术而不能治愈的难治性青光眼，特别是对一些与玻璃体有关的青光眼、尤其尚有一定残存视力者，具有独特的疗效，所以对此类患者不应放弃治疗或一开始就选择睫状体破坏手术。

    引流植入物手术适于治疗各种难治性青光眼，但难治性青光眼所包含的情况十分复杂，并各自有其特点，所以必须根据其眼部条件如视力、视功能、房角结构、前房深度、晶状体、玻璃体浑浊程度及眼底情况合理选择术式，确定是否联合手术[12]。由这类患者眼部的复杂性及手术的难度性所决定，要求术者必须具有娴熟的手术技巧、手术中对各种并发症处理的应变能力，以及能够及时正确的处理手术后并发症，并要求术者需在具备丰富前房房水引流植入术基础上开展此类手术 。为了提高本组病例的手术成功率,我们认为①针对不同病情采取不同的合适途径植入减压阀。②复杂病例行AGV植入同时联合晶状体或玻璃体切除术。③针对术中术后并发症采取了术中预防性措施。④及时妥善处理术后早期并发症尤为重要。

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