3糖尿病视网膜病变的发病因素及几个可能的机制

     糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病微血管慢性并发症之一，它严重危害视力，是当今最主要的致盲疾病之一，也是研究热点之一。对于DR的发病机制，目前主要存在：多元醇（山梨醇）—渗透压（兼容性渗透质）学说，AGEs形成，脂代谢异常，氧自由基损伤等学说[22-27]。以上几个假说各自从不同的侧重面阐述糖尿病视网膜病变的发病机制，其间有交叉互补，可能是糖尿病从多个角度最后造成视网膜微循环的功能紊乱和形态变化[28]。由于视网膜周细胞与视网膜内皮细胞醛糖还原酶（AG）的含量和活性差异大，同样血糖升高的前提，对于前者造成的后果是PKC减少、而后者则增加，继而通过一系列细胞内生化反应使得内皮细胞增生而周细胞减少、凋亡。另外一方面，多元醇代谢通路消耗大量NADPH，抑制NO的合成，而PKC还可抑制一氧化氮合成酶，使得NO这种非常重要的血管源性舒血管因子合成减少。PKC活性的增强能刺激内皮素1（ET-1）的产生。共同结果是视网膜内微血管异常，毛细血管闭塞和新生血管形成；同时由于内屏障的破坏，也伴有血管渗漏性的加强，造成视网膜渗出和水肿。此外，AGEs也有剂量依赖型淬灭（quench）NO的作用。糖尿病引起的脂代谢异常和组织缺血可造成扩张血管的前列腺素PGI2生成减少而收缩血管TXA2生成增加，后者还进一步改变血流动力学，促使糖尿病高凝状态的发生。血管收缩和血流不畅，进一步加重组织缺血，继而影响花生四烯酸—前列腺素代谢，形成恶性循环。

     除了以上因素外，白细胞激活，细胞因子释放，黏附分子表达增多,氧化损伤,VWF、GPIb、GPIIb-IIIa等介导凝血的因子增加而血浆纤溶活性下降等多种因素均共同导致糖尿病患者血流淤滞不畅呈高凝状态，发生一系列血液流变学改变，最终导致糖尿病视网膜病变。

    4激肽系统与糖尿病视网膜病变

     正如前文所述，激肽系统广泛存在于体内。眼内组织存在内源性激肽系统[2]，但各组织间存在一定差异。Igic发现激肽原酶和激肽酶II在眼内血管丰富组织内含量高，而激肽酶I在房水中含量较高[29]。

     激肽是重要的体内血管活性物质，而糖尿病视网膜病变主要的靶器官是微血管，二者之间可能有一定关系，但关于糖尿病视网膜病变的发病和激肽系统之间的关系目前研究还是较为有限。

     Zuccollo等[30]研究发现给予链脲佐菌素（strep- tozocin，STZ）小鼠激肽B1受体阻滞剂（[Leu8]des-Arg9-BK）后，血糖即无明显上升,同时肾功能各项指标也与对照组无异；而给予B2受体阻滞剂HOE-140后，血糖没有改善，肾功能部分指标如尿量、蛋白尿等有所改善。无论运用B1还是B2受体阻滞剂，尿中激肽释放酶浓度都下降至和对照组相似的范围。Christopher等[31]也发现，STZ大鼠激肽B1和B2型受体表达均有上调。显然，激肽系统参与了糖尿病的发病，其中的部分机制可能是激肽作为体内重要的炎症因子介导STZ所致的胰岛炎症；另外，糖尿病患者高血糖刺激肝脏糖蛋白合成过多，也可造成血浆中激肽释放酶前体水平上升；而同时，激肽酶活性也下降[32]，激肽降解减少。另外，Hatcher等[33]发现，激肽结合蛋白（KBP）在STZ糖尿病大鼠视网膜表达下降。Ma等[34]发现，糖尿病视网膜病变患者玻璃体KBP水平明显下降。如前文所述，糖尿病微血管病变和NO减少有关，而激肽具有刺激NO合成，从而扩张血管，改善视网膜微循环，缓解其缺血缺氧状态。视网膜缺血缺氧状态得到改善，从理论上讲，可以减少新生血管因子的合成和释放。但是有关研究尚缺如。

     另外，激肽增强血管通透性，固然可以有利于养分和其他营养物质向缺血区视网膜弥散，但是否因而引起黄斑、视网膜水肿，亦未见相关报道。Simard等[18]应用缓激肽B1受体阻滞剂R-954后观察到STZ大鼠各组织血管通透性均有下降。此外，糖尿病视网膜病变随着病变发展，由背景期向增殖期进展的一个重要标志就是视网膜新生血管的形成。如前文所述，激肽以及激肽所引起的NO合成增加，均有促进血管内皮细胞增殖和新生血管形成的作用。Hayashi等[16]在进行激肽对BN-Ki大鼠 (Brown Norway Kitasato rats)和有激肽原缺陷的 BN-Ka大鼠(Brown Norway Katholiek rats)的新生血管形成的研究中发现：血浆型激肽原酶的抑制剂SBTI（soy bean trypsin inhibitor, 大豆胰蛋白酶抑制剂）不能减少bFGF引起的新生血管形成，但对血浆型激肽原酶和组织型激肽原酶都有抑制作用的aprotinin则能明显减少这种新生血管形成。这提示组织型激肽原酶有明显促新生血管作用。另外，血管通透性的增加，势必会让血浆中可能存在的一些生长因子伴随血浆成分渗漏出血管。Hayashi等还发现，有激肽原缺陷的BN-Ka大鼠局部注射同种大鼠的血清未能发生新生血管，而注射正常BN-Ki血清则明显增加了新生血管形成。因此，在糖尿病视网膜病变的进展过程中，尤其是新生血管形成的过程中，是否激肽也存在一定作用，尚有待研究。目前对于激肽的很多研究都还是在实验动物上进行，实验的组织器官部位、方法都各有不同。激肽作为一个广泛分布的、有着多种生物活性的物质，是否有种属作用和组织器官的一些特异性，还难以肯定。因此，在糖尿病视网膜病变的发病中，要研究激肽的具体作用，还有大量工作要做。

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