5干预激肽系统对于糖尿病视网膜病变治疗的讨论

     正如前文所述，当前对于糖尿病视网膜病变和激肽之间的研究还是比较有限。对于干预激肽系统是否对糖尿病视网膜病变的控制和治疗有所裨益，目前也没有强有力的大规模随机对照双盲临床试验可资佐证。很多有关研究也仅仅停留在试验阶段。

     胰激肽原酶即胰激肽释放酶，在体内作用于激肽原释放出激肽，使微血管扩张，改善外周血液循环，还有促纤溶作用。1930年德国的Bayer就将其推上市场，商品名为Padutin。随后前苏联和俄罗斯、日本等国都有不少药厂生产，如Andekalin等。国内常州千红等药厂也有国产化的胰激肽释放酶出产。该药在各科应用颇广。眼科常常将其用于糖尿病微血管病变。国内有相当的观察其对于糖尿病视网膜病变的治疗作用的临床研究。但未见有信服力的临床对照双盲试验的报道，同时，对它可能产生的副作用（如对血管通透性、新生血管形成等的影响）等观察不足。如前文所述，激肽除了有扩张血管和防止血栓形成之外，同时也有增加血管通透性的作用。而糖尿病视网膜病变危及视力的原因之一也是由于血管通透性增加所致的黄斑水肿。Narotam等[35]用主要作用于激肽B2受体的阻滞剂CP-0127治疗创伤性脑水肿，效果明显。Simard等[18]在STZ糖尿病大鼠中使用激肽受体的拮抗剂R-954,观察到多个靶器官渗漏得到改善。激肽释放酶拮抗剂（如ESP6, ESP5, ESP9, ESP11）[36]也有改善血管渗漏的作用[36]。

     激肽释放酶结合蛋白（KBP）能特异性结合组织型激肽，并抑制其活性；它还有独立于激肽系统之外的非内皮依赖的扩张血管作用[5]，还能与VEGF竞争受体并下调其表达。Gao等[6]在氧诱导的大鼠模型玻璃体注入KBP，发现其具有明显的抑制增殖和新生血管，诱导毛细血管内皮细胞凋亡，减少视网膜、虹膜和脉络膜的渗漏。这提示对于糖尿病视网膜增殖病变，是否使用KBP也会有类似作用。

     基因治疗是现代医学的热点和研究方向。基因治疗中涉及激肽系统的动物实验也不少。将人激肽释放酶基因导入动物体内，可以观察到其对心脏和肾脏具有保护作用[37]。意大利Emanueli等[38]把人组织型激肽释放酶基因导入STZ糖尿病大鼠，随后将其后肢动脉闭塞，发现基因导入组大鼠新生血管形成较多、内皮细胞凋亡减少、一氧化氮合酶表达增加。但对于糖尿病视网膜病变而言，这不是我们所要的结果，甚至是避免发生的情况。目前基因治疗干预激肽系统治疗糖尿病视网膜病变的研究尚未见报道。由于激肽以及NO均具有促进细胞增殖和修复的作用，因此其在糖尿病视网膜病变的治疗中，进行激肽系统的治疗干预，应该要考虑到对新生血管形成的危险性的影响。另外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也广泛应用于高血压，肾脏疾病，以及糖尿病微血管病变的治疗中。如前所述，KKS和RAS存在密切联系[1]，但血管紧张素转换酶抑制剂用于糖尿病视网膜病变的观察尚缺如。

    6展望

     由上文可知，激肽系统与糖尿病视网膜病变之间的关系，无论从基础研究还是从临床验证方面，都还有大量的工作需要做；从某个角度来讲，激肽/激肽释放酶犹如双刃剑，似乎一方面有利于视网膜微循环的恢复灌流，另一方面又可能存在引起血管渗漏、水肿和新生血管形成的危险。如果希望通过干预激肽系统而达到缓解或者辅助治疗糖尿病视网膜病变，无论是考察其疗效或者观察其副作用，也需要进行全面的观察和评价，包括对不同时期、不同病变的糖尿病进行分别观察。

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