2  CRVA的意义和可能性

    通常认为，根本上解决CRVO的可能方法有二：使血管再通或建立侧支循环。Takahashi等［10］对13例视网膜出血、黄斑水肿已经吸收的恢复期CRVO患者进行了吲哚青绿眼底血管造影，发现有10例（76.92%）在视盘区形成了乳头状血管环，视网膜静脉血流经此处流入脉络膜静脉，并经涡静脉流出眼外，其中4例为缺血型，6例为非缺血型；无乳头状血管环形成的3例患者均为非缺血型。故认为，在缺血型CRVO中，由于视网膜中央静脉严重受阻，因此，唯一补偿的方法就是视网膜脉络膜侧支循环的建立。在非缺血型CRVO中，除了侧支循环的建立，静脉淤滞还可能通过中央静脉的再通得以解决。Fuller等［11］则观察到CRVO患者中，无CRVA形成者发生ASN的几率是有CRVA的25倍，提示CRVA可保持视网膜血流通畅，保护性地防止ASN的形成。因此，采用一定方法建立视网膜静脉和脉络膜静脉之间的吻合，开辟新的通道使受阻的静脉血流避开阻塞部位，直接经脉络膜静脉流出，可以消除视网膜静脉回流障碍，增加视网膜灌流，从而改变CRVO的自然病程，减轻黄斑水肿并减少视网膜缺血的发生。

    生理情况下，视网膜静脉（retinal vein,RV）压力较脉络膜静脉（chororiodal vein,CV）压力略高，存在一定的压力梯度［12,13］，通常这种压力梯度并不大，但视网膜静脉阻塞时会变得明显，这就使建立CRVA成为可能。当应用一定的方法使RV和CV之间形成短路后，血流便会顺着压力梯度从RV流入CV，进而形成稳定的CRVA。

    3  CRVA部位的选择

    CRVA部位通常选择在距离视神经乳头至少3个视盘直径（disc diameters，DD）的第三级静脉分支处，而且最好局限于视神经乳头的鼻侧［14～16］。首先，这样可以避免损伤睫状后动脉，减少脉络膜大出血和睫状动脉-视网膜静脉吻合支形成的机会；其次，视网膜静脉出血容易引流而不妨碍中心视力；并且该部位远离黄斑区，减少了激光瘢痕对黄斑的牵拉，也减少了局部纤维增殖累及黄斑区而需再次手术剥离视网膜前膜的可能。

    4  CRVA的判断标准

    成功的CRVA应该是治疗部位的视网膜静脉远端由粗变细，提示血流自视网膜循环流入了脉络膜。Mc Allister等［14］采用快速FFA，发现在成功的吻合位点，造影早期静脉优先出现荧光素充盈，并可见由分支静脉来的小的染料层流离开视神经乳头向吻合部位逆流入静脉，静脉早期可以见到明显的三层层流现象。也有学者［15,17,26］认为，检眼镜观察到接受治疗的视网膜静脉中央段和（或）周围段在治疗部位消失并隐入脉络膜也是CRVA成功的表现。Koizumi等［26］则采用FFA寻找扩张视网膜静脉变小或管径突然改变的征象进行判断。

    5  CRVA的建立方法

    5.1  激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合  自1980年Wolf等在猴眼上用激光成功进行了视网膜小动脉和脉络膜血管的吻合后，相继有动物实验成功报道［18，19］。Mc Allister等［14］于1995年首先将该技术应用于临床，他们最初采用能量为1.5~2.5W,光斑直径为50μm的氩蓝绿或氩绿激光，曝光时间0.1s，光凝视网膜静脉分叉处（离视乳头至少3DD），使穿透静脉壁及其下的Bruch膜，从而形成CRVA。激光后3~7周发现24眼中有8眼（33%）出现CRVA，患者视力提高，视网膜出血、水肿吸收。随访1~3年，这些吻合支依然开放。后来他们观察到高达54%的成功率［20］。Leonard等［21］采用中等能量（0.6~1.5W）、更长曝光时间（0.5~1.0s）的蓝绿或绿激光治疗了19例非缺血型RVO眼，每眼做1~4处激光，激光位点接近所选静脉而不是直接聚焦在血管壁上。结果所有治疗眼内均至少有一处出现有效CRVA，其中2处有效CRVA者占26%。84%患者视力提高1行以上，其余16%保持不变。该方法无需损伤静脉壁，只要穿透Bruch膜即足以造成CRVA，而且这样又可以减少因静脉损伤而造成的出血。Quiroz-Mercado等［22］对2例缺血型CRVO经常规玻璃体切割，剥离后界膜后，再将Er:YAG经眼内探针直接置于所选静脉上进行照射（波长2.94μm，平均能量4mJ，频率150~200Hz）建立CRVA，以Bruch膜破裂，出现少量脉络膜出血作为终末标志。术后患者出血吸收，黄斑水肿消退，视力分别由术前的FC/30cm和手动提高至20/400和20/180。影响激光诱导CRVA吻合成功的因素较多，除了激光的能量、波长，还与所选部位下面是否有脉络膜静脉存在、受阻静脉内压力的升高程度以及患者年龄等有关［17］。

    5.2  手术形成脉络膜视网膜静脉吻合  使用激光光凝形成CRVA大约需要3~7周，在判断是否需再次激光的等待过程中容易出现不可逆的视网膜缺血性损害［15］；而且，激光诱导的CRVA在治疗缺血性CRVO时较非缺血型CRVO时更加容易形成脉络膜玻璃体新生血管，这样就限制了激光诱导CRVA的广泛应用［20］。Peyman于1997年在新奥尔良玻璃体学会年会上最先提出一种建立CRVA的手术方法，用于治疗缺血型CRVO［23］：先行常规经平坦部三通道玻璃体切割术，剥离后部玻璃膜，分别在邻近视网膜静脉主干处4个象限，用微型玻璃体视网膜刀做裂隙样切口穿透Bruchs膜，并在切口内植入小片5-0 Mersilene缝线，以持续刺激，促使吻合支形成，最后使用眼内激光照射切口周围。在随访的5例患者中，1例因白内障无法看清眼底，其余4例所做的16处手术位点中，10处出现有功能的CRVA。术后3例患者视力提高，1例保持不变，另1例下降。他们在手术过程中并没有穿破静脉血管，因而笔者认为在大部分手术位点，对静脉的机械性刺激足以产生有功能的CRVA［15］。Fekrat等［24］对1例缺血型CRVO伴黄斑囊样水肿患者经常规玻璃体切割后，用玻璃体刀分离、去除后部玻璃体，沿着第二、三级视网膜静脉选择6处治疗位点，先用透热法凝固穿刺点，然后用20号针头穿透静脉及其下Bruch膜。术后有5处CRVA形成，视力由6/200提高到20/400，眼底和FFA检查发现视乳头水肿、黄斑水肿消失，视网膜出血吸收，无新生血管形成。他们认为术中分离后部玻璃体可以减少脉络膜玻璃体新生血管的形成。Koizumi等［25］对7例病程3个月以内的CRVO患者经玻璃体切割后，在距视乳头3DD的受累视网膜静脉两侧做平行的、穿透视网膜全层的裂隙样切口，并于切口上方剪断静脉。术后随访6个月，5例成功出现CRVA，视力均提高2行以上。他们认为这样可以提高CRVA成功率。Mirshahi等［26］通过手术，也使47%的患者成功出现了CRVA，与对照组相比，在视力提高和减少新生血管形成方面有明显意义。

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