2  手术方法

　　DLEK目前主要有两种手术方式：瓣式手术和口袋式手术。

　　2.1  瓣式手术法  这种手术方式首先在1984年由Barraquer等［16］提出，手术的基本原理类似LASIK手术，首先制作带蒂的角膜瓣，然后掀起角膜瓣，移植其下后部角膜组织。

　　2.1.1  供体制备  供体眼球去除角膜上皮，用自动显微板层刀或准分子激光切除厚度约180～480μm［8,10,11,17］，直径8.5～9.5mm［11］的表层角膜组织，而剩余约250［7］~350μm［9］的后部角膜组织。之后从角巩膜缘外取下供体角膜。对于保存液中保存的角膜供体，经右旋糖酐的培养液中脱水［18］后利用人工前房［11］来完成上述步骤。然后同全层PK一样钻取5~8mm的供体植片，直径可以同植床一致［10］或大于植床0.2~0.5mm［9］。

　　2.1.2  受体准备  受体角膜表面作标记后，用显微板层作一个鼻侧带蒂的角膜板层瓣，直径大小约8.5~9.5mm，厚度180~300μm［9～11,17］。

　　2.1.3  术中操作  （1）掀起受体角膜瓣，用6~8mm环钻钻取后部基质和内皮，制作植床。（2）10-0缝线间断或连续缝合将植片固定于植床上，缝针数目16～20针，亦可使用可吸收缝线［10］。（3）角膜瓣复位，10-0缝线固定［10］或不缝合，使其自然复位［17］，或用角膜接触镜固定［11］。

　　关于植片和植床的大小关系，在Li等［17］的尸眼试验中发现，对于7.00mm的受体植床， 7.25mm的移植片水密性最好，可以承受（101±51.5）mmHg的眼压，而7.00mm的植片水密性最差；但是，移植片越大，缝合后对植床的扭曲越大，角膜散光也越大；而角膜曲率的改变正好相反，供体移植片越小，缝合后受体角膜越平。因此，他们推荐移植片最好较植床大0.50mm或0.25mm。

　　2.1.4  术后临床效果  术后视力取决于术前有无其他眼部疾病。所有报道病例中无排斥反应和植片位移发生，眼压正常。Shiuey等［9］利用婴幼儿的供体角膜，对一位81岁的Fuchs角膜内皮失代偿患者实施了DLEK手术。术后角膜植片水肿、Descemets膜皱褶持续2个月后缓解；矫正视力从术前的20/400增加到20/100；术后2个月的屈光度为-4.50D+8.00D×60°。

　　Busin等［6］报道了7例患者，采用160μm厚度，9.5mm直径的角膜瓣，植床直径6.5mm，植片直径7mm。DLEK术后1个月角膜散光在4D以下，所有植片保持透明，术后3个月1例患者发生了上皮植入和角膜瓣溶解。术后矫正视力20/100~20/40不等。

　　Ehlers等［10］报道了4例DLEK患者，术后12个月时，矫正视力20/125~20/400不等，平均中央角膜厚度0.56mm，平均内皮细胞密度1200~2300cells/mm2。角膜地形图显示的角膜前表面的球面性质并不理想。

　　2.1.5  手术的优缺点  （1）与传统的PK手术相比较，瓣式DLEK具有以下优点［8～11,17］：①保留了患者的前部角膜基质，术后可以产生光滑的角膜表面，术后散光和角膜曲率的变化相对较小。②采用自动显微角膜板层刀处理角膜瓣，可以产生光滑、规则的切面，术后愈合较好。③传统的PK手术中，供体的角膜上皮在保存或手术中通常被破坏，术后会出现较长时间的角膜上皮缺损，甚至持续不愈合；而DLEK则不会出现严重的角膜上皮缺损。④理论上不会发生上皮型排斥反应，而基质型的排斥反应几率也相对减小；此外，受体角膜表面的新生血管与移植片之间的接触机会减少，也减少了排斥反应的发生。⑤正常的眼压可以使移植片和角膜瓣良好贴附，不易产生切口渗漏，从而减轻了术后无前房、术后虹膜周边前粘连和青光眼的发生率。⑥术后的屈光不正还可以通过掀起角膜瓣进行准分子激光手术［10］、选择性拆线和Argon激光拆线［11］等方法矫正。⑦可以利用婴幼儿的角膜供体，从而扩大了角膜供体的来源［9］。（2）与常规PK比较，瓣式DLEK的缺点：①手术需要自动显微板层角膜刀，设备昂贵，不易广泛开展。②后部薄板层的移植片和植床的缝合有一定难度。③缝线引起的散光、新生血管、异物反应等并发症不能完全减少。④可出现同LASIK手术相同的并发症，如上皮植入、角膜瓣溶解、层间感染，层间浑浊［11］等。

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