2 手术方法
DLEK目前主要有两种手术方式:瓣式手术和口袋式手术。
2.1 瓣式手术法 这种手术方式首先在1984年由Barraquer等[16]提出,手术的基本原理类似LASIK手术,首先制作带蒂的角膜瓣,然后掀起角膜瓣,移植其下后部角膜组织。
2.1.1 供体制备 供体眼球去除角膜上皮,用自动显微板层刀或准分子激光切除厚度约180~480μm[8,10,11,17],直径8.5~9.5mm[11]的表层角膜组织,而剩余约250[7]~350μm[9]的后部角膜组织。之后从角巩膜缘外取下供体角膜。对于保存液中保存的角膜供体,经右旋糖酐的培养液中脱水[18]后利用人工前房[11]来完成上述步骤。然后同全层PK一样钻取5~8mm的供体植片,直径可以同植床一致[10]或大于植床0.2~0.5mm[9]。
2.1.2 受体准备 受体角膜表面作标记后,用显微板层作一个鼻侧带蒂的角膜板层瓣,直径大小约8.5~9.5mm,厚度180~300μm[9~11,17]。
2.1.3 术中操作 (1)掀起受体角膜瓣,用6~8mm环钻钻取后部基质和内皮,制作植床。(2)10-0缝线间断或连续缝合将植片固定于植床上,缝针数目16~20针,亦可使用可吸收缝线[10]。(3)角膜瓣复位,10-0缝线固定[10]或不缝合,使其自然复位[17],或用角膜接触镜固定[11]。
关于植片和植床的大小关系,在Li等[17]的尸眼试验中发现,对于7.00mm的受体植床, 7.25mm的移植片水密性最好,可以承受(101±51.5)mmHg的眼压,而7.00mm的植片水密性最差;但是,移植片越大,缝合后对植床的扭曲越大,角膜散光也越大;而角膜曲率的改变正好相反,供体移植片越小,缝合后受体角膜越平。因此,他们推荐移植片最好较植床大0.50mm或0.25mm。
2.1.4 术后临床效果 术后视力取决于术前有无其他眼部疾病。所有报道病例中无排斥反应和植片位移发生,眼压正常。Shiuey等[9]利用婴幼儿的供体角膜,对一位81岁的Fuchs角膜内皮失代偿患者实施了DLEK手术。术后角膜植片水肿、Descemets膜皱褶持续2个月后缓解;矫正视力从术前的20/400增加到20/100;术后2个月的屈光度为-4.50D+8.00D×60°。
Busin等[6]报道了7例患者,采用160μm厚度,9.5mm直径的角膜瓣,植床直径6.5mm,植片直径7mm。DLEK术后1个月角膜散光在4D以下,所有植片保持透明,术后3个月1例患者发生了上皮植入和角膜瓣溶解。术后矫正视力20/100~20/40不等。
Ehlers等[10]报道了4例DLEK患者,术后12个月时,矫正视力20/125~20/400不等,平均中央角膜厚度0.56mm,平均内皮细胞密度1200~2300cells/mm2。角膜地形图显示的角膜前表面的球面性质并不理想。
2.1.5 手术的优缺点 (1)与传统的PK手术相比较,瓣式DLEK具有以下优点[8~11,17]:①保留了患者的前部角膜基质,术后可以产生光滑的角膜表面,术后散光和角膜曲率的变化相对较小。②采用自动显微角膜板层刀处理角膜瓣,可以产生光滑、规则的切面,术后愈合较好。③传统的PK手术中,供体的角膜上皮在保存或手术中通常被破坏,术后会出现较长时间的角膜上皮缺损,甚至持续不愈合;而DLEK则不会出现严重的角膜上皮缺损。④理论上不会发生上皮型排斥反应,而基质型的排斥反应几率也相对减小;此外,受体角膜表面的新生血管与移植片之间的接触机会减少,也减少了排斥反应的发生。⑤正常的眼压可以使移植片和角膜瓣良好贴附,不易产生切口渗漏,从而减轻了术后无前房、术后虹膜周边前粘连和青光眼的发生率。⑥术后的屈光不正还可以通过掀起角膜瓣进行准分子激光手术[10]、选择性拆线和Argon激光拆线[11]等方法矫正。⑦可以利用婴幼儿的角膜供体,从而扩大了角膜供体的来源[9]。(2)与常规PK比较,瓣式DLEK的缺点:①手术需要自动显微板层角膜刀,设备昂贵,不易广泛开展。②后部薄板层的移植片和植床的缝合有一定难度。③缝线引起的散光、新生血管、异物反应等并发症不能完全减少。④可出现同LASIK手术相同的并发症,如上皮植入、角膜瓣溶解、层间感染,层间浑浊[11]等。
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