Melles ［21］认为受体保留的角膜前基质越厚，术后层间的瘢痕越少，散光越小。2002年，Melles［7］等再次在10只尸眼上改良了口袋式的手术方式，不再分离角膜板层而仅移植带有内皮细胞的Descemets膜。具体方法是：供体角膜内皮面向上，轻轻环钻后揭下9mm直径的Descemets膜，由于Descemets膜自身的弹性而卷缩成为内皮细胞向外的Descemets膜卷（Descemets membrane roll DM roll）。然后将DM卷吸入一个自制的注射器中备用。受体角巩膜缘作5mm的隧道切口，用一个钝性的导管在受体前房内揭下直径9mm大小的Descemets膜作为植床。接着将DM卷推注入前房并展开。向前房内注入气泡，使DM充分展平并与受体角膜的后表面植床贴附。角巩膜隧道切口自动闭合。术后最大的屈光度变化1.0D左右，角膜内皮平均损伤率仅为（3.4±1.1）％。Melles认为，同常规PK手术7～8mm的移植片比较，9mm的移植片较之多40％的内皮细胞数，而术中3％～4％的内皮坏死完全可以通过多余的40％代偿。

　　2.2.5  袋式手术的主要并发症  进行板层分离时可能穿通角膜；术后由切口形成的纤维血管膜可能长入供体和受体层间［3］；术后偶有眼压升高、周边虹膜前粘连的报道［21］。

　　2.2.6  手术的优缺点［7,8,22］  （1）该术式除了具有瓣式手术的优点外，口袋式DLEK与常规PK比较还有一些特殊的优点：①受体角膜表面完全没有缝线和切口，因此具有更加光滑的角膜表面，几乎完全保留了原有的角膜表面的球面性质。②术后具有更加稳定的角膜结构，可以耐受较高的压力变化。③完全消除了缝线的并发症。④术中没有开窗（open sky），因此术中、术后的并发症少。术后感染的几率降低［13,22］。（2）口袋式DLEK并不完美，其缺点：①技术复杂，不易掌握，尤其是角膜内环钻和剪切步骤，从分离角膜板层口袋到完成植床准备要75~120min［15］，不易被临床医生接受。②无法同时进行白内障手术和其他联合手术。

　　2.3  两种术式比较  瓣式手术简单，可操作性好，但是术后的角膜屈光度变化较大，具有角膜瓣的并发症，而且不能完全避免角膜缝线带来的风险；口袋式手术术后角膜屈光度变化不大，角膜表面完全没有缝线。但是手术复杂，手术技术要求高，眼科医生的接受程度有限。

　　3  展望

　　目前，DLEK手术还存在着一些问题，例如：保存的供体角膜一般是水肿的，而内皮失代偿的患者角膜也是水肿的，即使通过右旋糖酐、升高眼压等方法也很难使供体的角膜厚度达到正常水平，如何更加精确地预测移植片的厚度使之与植床厚度相适应还需要进一步研究。

　　此外，对于DLEK移植手术的一些设想还需要进一步论证：（1）瓣式DLEK采用更大直径（10~11mm）和更厚的角膜瓣，术中通过向前房内填充气泡，使移植片自动贴附，像口袋式手术那样，不必缝合移植片［11］，术后将会获得更好的屈光状态。（2）利用体外培养的CECs进行DLEK手术。（3）利用生物组织黏合剂替代缝线，可以减免缝线所带来的风险。

　　随着新手术器械的开发和手术技巧的完善，相信不久的将来更加完善的DLEK手术可以在临床上广泛开展。

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