2.2  口袋式手术  这种方法1998年由Melles等设计［3］，后来Terry等又进行了改良［8］。具体方法如下。

　　2.2.1  供体制备［19,20］  供体眼球或人工前房固定的供体角膜，在角膜缘后1mm行角巩膜缘直切口，弦长4［21］～9mm［8,13］，深度为约350μm［5］或50%～60%角膜厚度。伸入板层分离器完整分离基质板层，从而形成一个以角膜缘切口为开口的口袋式分离。供体角膜内皮面向上，选择与植床大小相同的环钻钻取植片。

　　2.2.2  受体准备  上方角巩膜缘12点位切口，弦长8~9mm［19］，深度达角巩膜缘厚度的60%~80%与供体同样方法完成角膜板层分离。可以在口袋内注入少量台盼蓝溶液，以便于观察板层之间的分界面［14］。

　　2.2.3  术中操作  （1）用特殊制作的环钻 (扁平环钻［3,13］或角膜内环钻［8］)伸入基质口袋内钻取后板层，制作植床，直径6.0［3,19］~7.5mm［13～15］，之后用特殊的板层内剪刀完成植床制作。（2）供体内皮面用黏弹剂保护，内皮面向下置于移植铲［8］上。通过角巩膜缘切口送入前房，轻轻上抬移植铲将植片放置在植床部位，贴住前部基质，然后取出移植铲。使移植片自动与植床、前基质贴附。（3）通过侧切口，用Sinskey钩［8］调整植片位置。（4）前房内注入气泡以稳定植片。缝合角巩膜切口3~4针。

　　气泡被平衡液置换后，植片不会发生位移，Melles等［7,13］认为：由于内皮泵的作用，在受体基质和供体之间产生了负压，使植片自动贴附在受体基质上［13］。此外，受体和植床水肿膨胀后切口产生的压力，切口愈合初期纤维蛋白在层间的沉积对移植片的贴附都起到一定左右。但是Terry［8］进行的尸眼研究中发现在没有或较低的内皮泵的作用情况下，移植片仍能够良好贴附，他认为这主要是角膜板层之间的黏附作用。

　　2.2.4  手术临床效果  1998年Melles等［3］用10只尸眼进行了试验研究，术前平均散光（0.6±0.3）D,术后平均散光（1.2±0.6）D（P>0.1）,移植片与受体基质完全贴附，术后内皮细胞的死亡率估计为（1±1.2）%。同时Melles还做了猫和猴的8眼活体实验，移植片均未发生脱位，术后2周，6只动物眼角膜保持透明（其中1眼4周后发生角膜内皮失代偿）；另外2只动物角膜浑浊，组织切片检查发现移植片内皮面颠倒。

　　Terry等［8］对手术方法略改动进行了8只尸眼的试验，尸眼术后平均散光只有0.4~0.5D，与术前比较差异无显著性。移植片可以耐受钝性外伤、强烈摇动而保持原位，只有通过角膜切口用器械才能使移植片移位。

　　Melles ［13］等1999年报道了首例手术患者，术后3个月角膜散光约3.5D，中央角膜厚度0.44mm，由于术前存在的黄斑病变，术后最佳矫正视力为20/80。

　　Melles等［21］2000年再次总结了6例口袋式DLEK手术病例，5例手术成功，另外1例在进行基质口袋分离时发生了内皮穿通而改用PK手术。术后6~12个月视力20/80~20/20不等，角膜移植片均保持透明，术后平均角膜中央厚度0.49mm，平均散光度（1.54±0.81）D，平均内皮细胞密度（2520±340）cells/mm2。

　　Terry等［15］首次在美国进行了2例DLEK手术，术后6个月最大散光小于2D，植片透明，内皮计数分别为1692cells/mm2和2631cells/mm2。

　　2002年Melles等［14］重新改良了手术方式，将角巩膜缘切口缩小到5mm，从而完全免除了缝线，同时将移植片直径增大到8.5mm。供体植片经折叠后送入前房后再展开，与植床对位。Melles用这种方法对1例大疱性角膜病变的患者实施了手术，手术1年后，视力保持在0.8，内皮计数1390cells/mm2，角膜中央厚度0.60mm。

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