3  巩膜瓣下巩膜条的应用

　　3.1  常用方法  巩膜条脉络膜上腔填塞术［3］、巩膜瓣下板层巩膜条双向嵌顿术［4］、巩膜层间周边虹膜嵌顿术［5］、复合式垂直小梁切除深层巩膜反转引流术［6］、改良小梁切除深层巩膜翻转引流术［7］等。小梁切除术的降压机制：（1）内引流作用：房水经由Schlemm管被切断的两个断端开口处，重新引流入该管腔内，然后再循正常径路排出眼外，以恢复正常眼压。（2）外引流作用：房水经小梁切除口通过巩膜层间进入结膜下组织，以达到降压作用。多年来，大量的临床和病理资料证明，大部分的病例其降压机制是外引流作用。因此，巩膜瓣下巩膜条的作用就是增加外引流，以充分降眼压。

　　3.2  手术方法  常规小梁切除术巩膜瓣做好后，巩膜条脉络膜上腔填塞术是相当于小梁部位作1mm×3.5mm一端游离的巩膜条，在巩膜条游离部位切口行脉络膜上腔及前房角分离，将巩膜条填塞于脉络膜上腔即可。巩膜瓣下板层巩膜条双向嵌顿术是于巩膜瓣根部平行于角膜缘作一长4mm的半层切开，再在此切口后方1.5mm处做同样长度的半层切开。然后沿原半层切口制成4mm×1.5mm大小之两端仍相连的巩膜条。在巩膜条两端相对方向切开1.0mm，再把巩膜条的1/3与2/3交界处剪断。把1/3长度的巩膜条翻转送入前房，把2/3长度的巩膜条翻转铺在巩膜床上，并缝合固定即可。巩膜层间周边虹膜嵌顿术是于巩膜瓣下角膜缘后缘水平切穿，用虹膜剪水平剪开脱出之虹膜2～3mm，再由此口两端垂直向虹膜根部剪去，制成3.5mm×2mm虹膜舌状瓣，向上翻转色素面向上，嵌入角巩膜缘切口覆盖巩膜瓣即可。复合式改良垂直小梁切除深层巩膜反转引流术是在巩膜瓣下中央垂直于角膜缘做4.0mm×1.5mm深层巩膜、小梁及Schlenmm管切除，底部巩膜组织不切断，使之形成条状巩膜瓣，翻转置于巩膜表面，内皮面向上，相应切口做虹膜周切，覆盖巩膜瓣，巩膜条嵌顿于底部中央即可。改良小梁切除深层巩膜翻转引流术是于巩膜瓣下作一侧巩膜组织不切断的4mm×1.5mm的小梁切除成条状巩膜瓣，厚度可适量剪切，翻转缝于相应一侧的巩膜床上，相应切口作虹膜周切，覆盖巩膜瓣即可。

　　4  其他

　　另外，还有在巩膜瓣下药物贴敷后再加巩膜瓣下巩膜条的应用方法。

　　5  讨论

　　成纤维细胞增殖期一般发生在创伤12～24h，并持续到创口脆弱的新生血管网架形成，历时数日（约2～9天）。5-FU和MMC能有效地抑制成纤维细胞的增殖，因而能减少青光眼手术滤过道的瘢痕化，提高滤过手术的成功率。实验证实［8］MMC几乎能使所有细胞停止增殖，而5-FU仅能抑制部分增殖细胞，MMC除抑制成纤维细胞增殖外，还有较强的细胞杀伤作用。它们可增加手术成功率的范围，文献报道［9］为20%～94%，但其副作用并发症的发生率达50%～100%。5-FU的并发症发生顺序为：角膜病变、伤口漏水、浅前房、低眼压和脉络膜出血。MMC的并发症依次为：低眼压、脉络膜出血、黄斑病变、伤口漏水和眼内炎。因此限制了其在临床上的应用［10］。红比霉素可明显地抑制结膜成纤维细胞生长，促滤过泡形成减少结膜下的纤维化，防止巩膜滤过道的阻塞提高滤过性手术的成功率。它的短期并发症为：角膜上皮毒性、结膜漏水、前房延缓形成、前房出血、脉络膜脱离、囊样过滤泡和色素膜炎。因而，手术中一定要将贴敷的药物冲洗干净后，再行下一步手术，以免并发症的发生。2%甲基纤维素和透明质酸钠的生物特性可起到维持、稳定前房的作用，减少并发症的发生。巩膜瓣与巩膜床之间的药物使巩膜瓣和巩膜床之间的“空间”加大，使伤口创面不直接接触，间接地抑制了愈合早期成纤维细胞的不断增殖。其次药物可将嵌入切口的部分虹膜借其黏弹性而推入前房，使滤过口通畅。另外，还可压迫、阻止创面及虹膜的渗血，减少血块堵塞滤过口。从而起到通畅引流的作用。手术中药物注入量不可过多，以免引起暂时性高眼压［11］。

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