角膜屈光手术的发展趋势

    一、角膜屈光手术的主要发展历程
    以前对于屈光不正除了配眼镜(无论是框架眼镜或是隐形眼镜)，似乎没有更好的解决办法。为解决屈光不正问题，虽然人们已进行了多种不懈的努力，如针灸、眼液、耳贴、磁疗等，但结果并不令人满意。
    在上世纪40年代，日本的佐滕教授已尝试从角膜内表面与外表面联合作放射状切开治疗近视，虽然初见成效，但随之而来的大泡性角膜炎、角膜内皮失代偿等并发症使得该手术不得不终止应用。然而，人们探索之心并未由此而停止。在认识到角膜内皮细胞的重要性后，上世纪70年代初，前苏联Fyodorov教授提出了在角膜表面行放射状切开术(radial keratotomy，RK)用于治疗近视的设想。他发现，角膜切开的长度和深度在改变角膜屈光状态中占有重要地位，从而奠定了现代放射状角膜切开术的基础，并在实践中取得了成功。随着各国学者的竞相努力以及检测设备和手术器械的不断完善，RK手术迅速风靡全球，这在眼屈光发展史上具有划时代的意义。在大量临床工作的基础上，人们发现，RK手术矫正近视的度数有限，预测性还不十分准确，以及术中、术后可能发生较为严重的并发症，故在兴奋之余又进行了更深层次的反思和探寻，是否还有一种更为安全、更为有效的方法来替代RK手术呢?
     上世纪90年代，准分子激光矫治近视技术诞生了。准分子激光角膜表面切削术(photorefractive keratectomy，PRK)由于其矫正的准确性、预测性、疗效的满意度、风险发生率等方面都优于RK手术，很快成为矫治屈光不正的主流手术。但由于其术后恢复时间较长，刺激症状明显，部分患者术后出现角膜上皮下雾浊(Haze)，高度近视术后屈光回退明显，以及为了减轻Haze和回退需较长时期应用糖皮质激素滴眼液而导致激素性高眼压等问题使PRK的发展受限。1991年准分子激光原位角膜磨镶术(Excimer laser in-situ keratomilleusis，LASIK)问世，该技术因术后视力恢复快，基本无Haze出现，无明显刺激症状，术后屈光状态稳定较早等优势，很快取代了PRK手术，而成为到目前为止仍占主导地位的手术。
     二、目前角膜屈光手术的研究热点
    LASIK手术虽然解决了Haze问题，并且有上述优势，但是制作角膜瓣而引起的一系列特定并发症也逐步摆在了人们的面前：纽扣瓣、碎瓣、瓣游离、瓣皱褶、瓣移位、瓣下上皮植入、弥漫性层间角膜炎(diffuse lamellar keratitis，DLK)、瓣下层间感染，特别是瓣与基质床不能良好愈合，留下了潜在的危险。已有不少关于LASIK术后几年在钝性眼外伤的情况下瓣被掀开的报道。角膜瓣的制作似乎成了LASIK的双刃剑。怎样才能更好地解决这些问题？同时人们对手术效果也提出了更高的要求，屈光手术不但要明显提高裸眼视力，还要保证良好的视觉质量！人们对于术后眩光、对比敏感度下降以及像差增加等关系到视觉质量的问题也更加关注。这一切就决定了目前角膜屈光手术的研究热点和今后的发展方向。
    1.检测设备和手术设备的进一步完善
    俗话说：工欲善其事必先利其器。无论是保障手术安全还是提高手术质量，首先要有良好的检测设备和手术设备作后盾。为了更好地检查视觉质量，人们不断研发和完善波前像差仪、对比敏感度仪、眩光仪等。就波前像差仪而言，目前临床上普遍采用主观和客观两种像差仪来测量波前像差。主观像差仪：像点的清晰度依据患者的主观判断，反应迟钝的患者测量误差会增大，调焦不清时低阶像差的误差较大，但高阶像差的精确度依然较好。客观像差仪：像点的清晰度是依据视网膜的反射光来判断，结果比较客观，不需要患者手工操作，测量时像差仪调焦对结果的影响较小。波前像差仪使人们对眼的像差有更深入的了解，人们发现，LASIK术后会比PRK术后产生更大的球差及其他高阶像差，甚至仅制作角膜瓣也会明显增加像差。在瞳孔直径达7mm时，术后慧差、球差及其他高阶像差会明显比瞳孔直径在3mm时增大。为了解决这一问题，人们改进和完善了准分子激光的切削方式，采用了飞点扫描结合波前像差引导或角膜地形图引导进行个体化切削；同时，自动跟踪系统的逐步完善，也使这种切削方式的有效性和预测性大幅度提高。但由于波前像差仪检测的可重复性尚有待进一步提高，另外波前像差的各组成部分与视力之间的对应关系及波前像差与切削模式之间的数字化关系尚处于进一步探索之中，所以目前的个体化切削与期望的目标尚存一定的距离。
    为了解决制作角膜瓣的安全问题，目前已研发出飞秒激光制作角膜瓣。虽然其可以很好地控制角膜瓣厚度，并可以解决纽扣瓣、碎瓣、瓣游离等问题，但术后的视力恢复较板层刀制作角膜瓣慢，刺激症状也较机械制作角膜瓣明显。且瓣皱褶、瓣下上皮植入、DLK、瓣下层间感染以及瓣与基质床不能良好愈合等制作角膜瓣所引起的特有潜在并发症仍没有解决，加之购置1台飞秒激光费用非常昂贵，所以就目前而言，它并没有显现出比机械板层刀更明显的优势。

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