三、角膜屈光手术未来的发展趋势
    1.角膜表面深部准分子激光切削模式的变迁
从PRK、LASIK到LASEK以及Epi-LASIK，不难看出准分子激光角膜切削的模式经历了由角膜表面切削到角膜深部切削，目前又回归到角膜表面切削这样一个发展轨迹，这不是一个简单的回归，每一次变迁都是认识上产生一次质的飞跃，都是为了进一步提高手术的安全性和有效性，人们在不断地自我总结、自我否定和自我完善。
    目前，LASIK手术仍占据统治地位，而且其本身也在不断地完善。为解决角膜瓣制作安全性的问题，人们不断地改进和完善机械板层刀的性能，同时也研发激光角膜刀(如飞秒激光刀)、水化角膜刀来制作角膜瓣，使角膜瓣制作得更平滑、更安全，其厚度的预测性也更强。在一定程度上较好地解决了纽扣瓣、不全瓣、瓣游离等并发症。但与角膜瓣相关的其他并发症，如瓣下上皮植入、瓣移位、瓣皱褶、瓣下层间感染，特别是由于角膜的特殊生物特性使角膜瓣与基质床之间的愈合难以达到正常的生物贴附力和结构稳定性，难以避免外伤导致的角膜瓣掀起，留下了较为严重的潜在风险。这一切是LASIK手术自身难以彻底克服的弱点，而LASEK和Epi-LASIK则可以使所有与角膜瓣相关的并发症彻底根除。为了解决Haze和屈光回退，人们从PRK发展到LASIK；为了解决LASIK所特有的并发症，人们又从角膜深部切削回归到角膜表面切削创造了LASEK和Epi-LASIK手术。那么，LASEK和Epi-LASIK到底有那些优势呢？(1)与PRK相比，他们在相当程度上解决了Haze和屈光回退问题，特别是Epi-LASIK在这方面有良好表现。(2)避免了LASIK术中、术后与角膜瓣相关的一系列并发症，特别是消除了LASIK术后潜在的外伤性瓣移位或被掀开的风险，为一些特殊职业人群(如军警、运动员等)提供更佳选择。(3)随着波前像差技术的发展，为了获得更好的术后视觉质量，个体化切削目前越来越受到人们的普遍关注，然而LASIK手术角膜瓣制作本身就会产生新的像差。另外，由于瓣的遮掩效应，也会削弱个体化切削的效果，而LASEK和Epi-LASIK由于仅制作角膜上皮瓣，既不会产生新的像差，又使个体化切削效果展现得更加完美。(4)在相同的矫治范围内，他们能保留更厚的基质床，进一步提高了手术的安全性。另外也使部分角膜偏薄患者的屈光度得以完全矫正，扩大了手术范围，并减少了角膜扩张的问题。(5)由于避免了LASEK手术的大范围切断神经干，且激光损伤的神经纤维相对较远端，所以LASEK和Epi-LASIK术后角膜知觉的恢复较LASIK快。另外，体外实验证实角膜上皮对于神经的恢复十分重要，上皮细胞能分泌可溶性营养因子促进神经轴突的再生，如神经生长因子等。Tilch等[7]曾报告LASEK术后角膜上皮下含有P物质的神经再生较PRK术后快，P物质是角膜感觉神经分泌的一种重要神经递质，它参与角膜损伤修复的过程。(6)术后对比敏感度优于LASIK。Kaya[8]对单眼术前、术后对比敏感度研究认为：LASEK组术后无改变，而LASIK组则下降。因为角膜上皮能够补偿眼球表面上任何小的不规则。(7)Bowman's层对于维持角膜的抗张力具有重要作用。由于LASEK和Epi-LASIK损伤角膜Bowman's层的直径小于LASIK，同时其保留有足够的角膜厚度，使术后角膜的抗张力效能强于LASIK。
    以上这些优势让我们深深感受到角膜表面切削模式的回归具有充足的理由和美好的前景。
    2.关于波前像差与个体化切削的思考
    前面已谈到为了保障术后视觉质量，随着波前像差仪在临床上的推广应用，人们越来越关注术前、术后波前像差的问题，同时为了减少术后的波前像差，个体化切削技术也正成为眼屈光领域最热点的话题。人们似乎已经把个体化切削看成是眼屈光手术发展到一个新高度的里程碑似的标志，并为之欢呼雀跃。然而我们在欧洲ESCRS23届年会上却听到了更为冷静的声音。美国加利福尼亚Jules stein眼科中心的Dougherty医生称“在我的报告里，所谓波前引导的LASIK手术的优势只是一个假象。传统的LASIK和波前引导的LASIK在屈光矫正、视力恢复和安全指数方面几乎是一样的。”对于人们认为波前引导的LASIK术后视觉质量会更好这个问题，他认为“到底是由于波前引导的切削术后引入的高阶像差少，还是由于激光周边切削较多而形成了长椭球面，需要进一步探讨”。希腊克利特大学的Vikentia博士也称：“尽管将角膜地形图或波前像差与激光系统联合进行个体化切削有着良好的理论基础，但临床上并没有达到预期效果。”她认为“如果你不能确定激光切削和角膜地形图是同一个中心的话，你可能就会在角膜上产生更多的不规则。这可以解释为什么有时我们得到的结果会比预想的差。大多数角膜地形图仪和波前像差仪都是以模型眼来核准的，如果你的眼睛与模型眼相差较远，检测结果误差也就很大”。另外，波前像差可随年龄的增加而改变，且受调节、泪膜等因素的影响，使测量结果不稳定。自然，在测量或手术环节中出现误差，将导致手术后更大的像差。其次，角膜瓣及角膜伤口愈合等会产生新的像差；某些高阶像差如垂直慧差或许对视力有益，消除这些像差反而会造成视力下降。
当然，这一切都不应该成为对波前像差与个体化切削进一步探索的障碍，笔者只想说明对新的研究热点，应该从多角度、多侧面去分析、思考，不能走极端。

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