3  治疗

    3.1  光凝治疗  随着全球范围内糖尿病的发病率逐年上升,糖尿病性视网膜病变已成为致盲的主要眼疾之一。对PDR的新生血管性病变及其并发症的治疗是临床医生关注的焦点,激光光凝术是有效的治疗方法之一,PDR的发生是由于新陈代谢活跃的视网膜缺血缺氧所致。组织病理学的研究证实：视网膜光凝斑的反应区主要位于视网膜色素上皮和光感受器层,而不是微血管瘤和异微血管所在的内核层,因此认为全视网膜光凝治疗PDR的机制为:较大面积的视网膜被激光破坏,耗氧高的视锥、视杆细胞被耗氧低的瘢痕组织代替;光凝后的视网膜变薄,有利于来自脉络膜血液循环的氧供应视网膜,从而改善缺血缺氧状态。全视网膜光凝的严重并发症多数与过度光凝有关,包括:牵引性视网膜脱离、黄斑水肿、视网膜破孔及新生血管破裂导致的玻璃体积血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、数量和分布,使用产生中度反应的能量,并分3~4次完成［6］。

    3.2  手术治疗  增殖型糖尿病视网膜病变常因玻璃体出血、增殖、牵拉视网膜脱离等并发症导致视力丧失,玻璃体切割手术是治疗这些并发症的重要手段,可挽救大多数患者的视力［7］。

    手术适应证：玻璃体积血3个月以上未吸收；双眼玻璃体积血或其中一眼已发生牵拉性视网膜脱离；黄斑部视网膜前出血；不合并玻璃体出血的牵拉性视网膜脱离。

    玻璃体切割手术可以使发生严重出血而不能吸收的PDR患者视力提高,也可以使大量玻璃体出血后机化、增殖、收缩致视网膜脱离的患者恢复部分视力,但有时术后会再次出血而使患者视力再次下降,处理不当可因长期的高眼压或牵拉网膜致失明。可见有效地防治玻璃体再次出血是玻璃体切割手术的一大关键。据研究分析,术后出血原因构成比依次为［8］:纤维血管膜残端、视盘或视网膜新生血管及新生血管性青光眼、白内障术后、硅油取出、视网膜脱离、激光量不足。糖尿病患者白内障摘除及人工晶体术后易发生出血,一方面由于术后短期低眼压,另一方面视网膜病变恶化,后囊完整有助于防止虹膜红变,减少并发症。硅油填充眼虹膜红变发生率低,术后出血少,无晶体眼硅油填充期间也很少虹膜红变。低眼压和激光量不足均可造成取油后出血。术中彻底剥除机化膜,术后及时行FFA检查、视网膜激光光凝,不妨碍手术的前提下尽量保留晶体及后囊,取油前复查FFA及行间接眼底镜检查,无晶体眼慎重取油可有效防止术后出血。

    3.3  药物治疗  对增殖型糖尿病视网膜病变的治疗还缺乏特效的药物。在临床治疗上,由于DR为糖尿病的并发症,首先应积极控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到较好的控制。DR的药物防治仍处于实验研究阶段,且以预防性研究为主。这些实验多以ＤＲ动物模型来研究作用于不同糖尿病生化代谢的异常途径的药物效果,研究较多的药物有抗氧化剂、醛糖还原酶抑制剂、抗血小板药物和抑制内皮生长因子形成的药物等,较新的研究还包括抑制细胞因子的作用［9］。

    近年来,中西医结合治疗增殖型糖尿病视网膜病变已成为国内研究的热点。糖尿病在中医称为消渴,DR现代中医称为消渴目病。目前,中医界较一致地认为本病是由于糖尿病发病日久,阴虚精亏,目窍失养所致的变证,阴虚燥热,久则耗气伤阴,气阴两虚,阴阳失调,气血不和,导致久病难愈［10］。故认为糖尿病为本,本病为标。肝肾亏虚,血瘀是本病的基本病机为常,病变由阴及阳,致气阴两虚,或阴阳两虚为变。有学者通过临床证候研究分析显示［11］:随着病证由阴虚-气阴两虚-阴阳两虚的演变,不仅DR发生的可能性逐渐增高,而且DR由单纯型向增殖型发展,阴阳两虚证的患者,其DR多为增殖型,随着DR的发生,患者全身兼瘀血的情况明显加重。因而,在针对增殖型糖尿病视网膜病变的中医治疗上,多主张用一些阴阳双补,兼以活血化瘀、软坚散结的药物。如：生地、太子参、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、当归、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。

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