3偏面之言 忘记受众
 
    新华社2006年5月25日电：有关专家认为：我国心血管疾病如果全部使用阿司匹林，每年能避免100万人死亡。那么中国有3900万哮喘患者，他们中间有10%属于阿司匹林性哮喘，一旦服用，就会导致哮喘严重发作或死亡。
 
   专家只是在某一专业领域中只具有纵深的学识，其他方面的知识就显得不全面甚至偏面，所以，我们的专家在发表意见时，必须要对你的受众负责，对事情应全面的阐述和正反两方面的解释，一旦造成对公众的误解和误导，不安全因素要远远大于一个普通医生多少。
 
4工作倦怠 盲目治疗
 
   北京某医院以普通肺炎将一患儿收入院，按照常规每天给于阿奇霉素治疗，孩子入院后一直呈现稽留热，到第四天下午出现呼吸衰竭时才想起拍X片，结果右侧三叶肺全部呈现炎症实变，并有胸腔积液，当晚死亡。但是，从门诊到住院病历，以及病程记录，均未发现右肺阳性体征。
 
     由于医务人员长年累月的接触病人，加上繁忙工作的压力，造成了一种职业倦怠，对于某系统疾病习惯于一般诊断和治疗，没有精力深入的去诊察疾病，在你的职业倦怠中让病魔夺走了患者的生命。
 
四 管理上不良医疗行为
 
1行政人员 疏于管理
 
   2006年12月河南省驻马店市泌阳县***卫生院，检验科把一产妇“O”型血错报告为“B”型，在输入400毫升“B”型血后发生急性肾功能衰竭，最后在调查中卫生局长说：化验报告者没有检验医师资格。
 
    把不具有合法资质的人放在人命关天的岗位，导致患者生命不安全事件的发生，在一个法制的国家里，是一件不可思议的事情，这是典型的行政不作为和乱作为。
 
2追求利益 过度治疗
 
    2005年北京某三级医院给一冠心病患者一次放了11个支架，结果冠状动脉降支处血管破裂、血栓导致心肌梗死，抢救无效死亡。
 
    冠心病的病理改变主要在冠状动脉的入口处，一般此手术放置数个支架，而11个的数字显然是不科学的，因为收费标准是按支架数计算，追求经济利益，偏离科学良知和职业道德，希望医院管理者不要把医疗的道德化引向单纯市场经济化。
 
3缺陷程序 未加改进
 
     两岁婴儿接种流行性腮腺炎疫苗后，不久发生合并症，后诊断为急性播散性脑脊髓炎，平衡功能失调，一、二审判赔33万。理由：医院接诊时未履行告知义务，违反法定程序，有一定过错，应承担相应法律责任。
 
    随着人们对健康要求增高和法律的完善，传统的医疗工作程序存在极大缺陷，亟待完善和健全，社会进步和发展必然对医疗提出更高的标准，一切规则制度都必须以人为本的加以完善，程序缺陷成了病人不安全因素之一。
 
4 知识更新 传递不够
 
    2006年7月，湖南某县某医院儿科处方：莪术油、头孢曲松联合使用，在发生不良反应后的抢救中，又两次使用速尿，最后导致患儿死亡。早在2004年国家食品药品监督管理局第七期药品不良反应信息通报：鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，建议临床医师严格掌握适应症，禁忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。
 
   现代信息社会要求医疗管理者将相关重要信息，及时的传递给相关部门和执行者，如果有效的把这些危及病人不安全的资讯传递给医生，就会避免病人不安全事件的发生。

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