四、青光眼视神经损害及视神经保护

　　青光眼视神经损害是导致不可逆性视功能损害的根本原因，青光眼视神经损害的发生机制与防护正在成为当前青光眼研究领域的热点之一。高眼压或低血流灌注压导致缺血、缺氧等，使视神经纤维轴浆流中断，进一步导致靶源性神经营养因子的供给中断，同时产生较多的兴奋性毒素，并激活了某些诱导凋亡的基因，作用于细胞表面的受体如NMDA受体，出现大量钙离子内流、钙离子超载，通过胞内信号转导，激发一系列级联式反应，最终导致DNA断裂，细胞发生变性凋亡，从而引起青光眼视神经损害。如何有效保护和恢复青光眼等眼病的视网膜视神经病变患者的视功能，即视神经保护（neuroprotection）的问题，是当前视觉科学领域亟待攻克的难关之一。狭义的视神经保护概念主要是指通过直接作用于视网膜的物质，达到保护视网膜神经节细胞免受损害的目的；广义的视神经保护概念是指能够防止视网膜神经节细胞发生死亡的一切治疗手段，其中降眼压是最重要手段之一，不将眼压降到个体能够承受的耐受压水平，根本无法论及视神经保护的问题。所以，视神经保护的策略应该是在有效降低眼压的基础上，针对上述发生视神经损害的不同环节，利用不同的药物，阻断视神经损害的发生。祖国中医中药当归素及黄芩甙、钙离子通道阻滞剂硝苯地平（nifedipine）和尼莫地平（nimodipine）、NMDA受体阻滞剂MK-801、一氧化氮合酶抑制剂左旋精氨酸、抗氧化剂维生素C及维生素E等、热休克蛋白家族、神经营养因子家族NGF、BDNF、CNTF、GDNF、NT-3、NT-4或NT-5等，均可从不同环节，达到保护视神经的目的。利用外周神经移植联合转生长因子基因细胞移植，或与雪旺细胞共生培养促进青光眼残存的神经细胞再生的实验研究已初露端倪，为进一步的临床应用奠定了基础。通过视网膜移植达到改善青光眼患者视功能的研究经多年努力已达到形态上的重建，但是要达到突触及功能重建的目的还要经过长期的努力。当前组织工程学的建立和发展，是继细胞生物学和分子生物学后，生命科学发展史上又一个新的里程碑，同时也为青光眼视神经损害的治疗提供了一个契机，利用组织工程学的种子细胞即胚胎干细胞（embryonic stem cells）定向分化和移植，通过治疗性克隆（therapeutic cloning）等方法进行青光眼等视网膜、视神经疾病的治疗，是神经科学及视觉科学又一研究热点。目前的研究已表明，移植入眼内的胚胎干细胞可以形成视网膜样结构，这无疑为青光眼等眼病的视功能保护带来了希望。

　　五、抗青光眼术后功能性滤过泡的保持

　　抗青光眼术后功能性滤过泡的维持是保证手术成功的最重要因素。损伤和修复的矛盾是滤过泡瘢痕化的主要问题。如何应用药物或手术使功能性滤过泡得以维持而又不产生并发症，是对眼科医生极大的挑战。术中于结膜瓣或巩膜瓣下一次性使用0.2～0.4 mg/ml丝裂霉素（溶解2 mg丝裂霉素用液量不得少于6 ml）3～5 min，术后5-氟尿嘧啶、α2b干扰素、γ-干扰素等的使用，术后滤过泡的分离，激光缝线切断术处理抗青光眼术后巩膜瓣缝线过紧致滤过功能欠佳者，非穿透性小梁切除及Schlemm管外壁切除术加巩膜瓣下水凝胶物或羊膜植入术等，为手术后功能性滤过泡的维持，提供了较好的方法。通过UBM监测滤过道的情况，发现阻塞部位及时解除，对功能性滤过泡的维持起到了重要作用。通过转γ-干扰素基因细胞移植、或应用第3代光敏剂苯并卟啉衍生物进行新型激光光动力疗法，使青光眼术区滤过泡纤维化的治疗成为可能。

　　六、青光眼的治疗

　　近几年青光眼的药物治疗有较大发展，药物剂型的改进、新药物的研制和开发，使临床医生在选择抗青光眼药物方面有较大的回旋余地。如新近对传统药物毛果芸香碱凝胶缓释系统等新剂型的开发，使患者减少了滴药次数，而降眼压效果又明显。近几年开发的主要新型抗青光眼药物：β-受体阻滞剂如左旋丁萘酮新安（betagen'贝他根）、倍他洛尔（betopic'贝特舒）及卡替洛尔（mikelan'美开朗），前列腺素类药物如latanoprost(xalatan，适利达)及unoprostone isopropylate(rescula)，拟交感神经药物如普罗品（propine）、brimonidine（alphagan），局部用碳酸酐酶抑制剂如dorzolamide(trusopt，添素得)等。上述药物均各具优点，分别从抑制酶的活性、减少常规房水流出通道阻力（小梁网途径）、促进房水经葡萄膜、巩膜途径流出等方面降低眼压。betopic对心血管及支气管-肺影响较小；latanoprost每日滴眼1次，即可产生持续恒定的降压效果；alphagan除有较好的降眼压作用外，还有潜在的神经保护作用；局部滴用trusopt降压效果好，且又无明显的全身副作用等。这些药物的开发应用，为临床医生提供了多样化的选择。此时，药物的配伍及使用顺序显得相当重要，临床医生要在充分了解药物作用机制的基础上，合理用药，以最少的药物达到最理想的效果。另外，患者使用药物的顺应性(compliance)问题，即患者对药物的反应、副作用、耐受性、能否遵照医嘱等，是抗青光眼用药的一个重要环节，应该得到重视，特别要注意药物的使用对患者精神和心理因素的影响，以便取得良好的药物效应。

　　在临床用药方面值得提出的是药物性小梁切除术的发展，既往使用的药物如细胞松弛素等，由于毒副作用较大，未能得到推广。近年来开发的药物小梁切除术，是通过特异性的酶如透明质酸酶等，直接作用于Schlemm管，松解细胞外间质，达到疏通房水流出道的作用，可能是药物治疗的又一发展方向。

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