卢弘医师：更昔洛韦除了静脉滴注外还可以玻璃体内注射，特别是对于严重威胁视力的黄斑病变和视神经病变，剂量为200μg，每周2次。局部点无环鸟苷滴眼液。另外可全身应用膦甲酸钠，膦甲酸钠为非核苷类广谱抗病毒药物，可以非竞争性地阻断病毒DNA多聚酶的磷酸盐结合部位，防止焦磷酸盐从三膦酸去氧核苷中分离及病毒DNA链的延长。能抑制单纯疱疹病毒（HSV－1、HSV－2）、水痘带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、乙型肝炎病毒（HBV ）等，与其它类抗病毒药合用具有一定的协同和增效作用。目前也有用西多弗韦和非聚合酶抑制剂福米韦生的报道。在有效应用抗病毒药物的前提下加适量糖皮质激素减轻炎症反应。

　　崔春梅医师：该患者全身情况差，肾移植后曾经有过急性肝衰竭，长期低热，有身体其他部位继发感染的可能。可以请泌尿外科大夫会诊，一是确定能否更换目前使用的免疫抑制剂，减轻免疫抑制剂可能带来的药物毒性，二是对患者全身进行检查，包括对脑脊液进行病原学检查。在治疗方面，由于CMV感染是一种全身性疾病，所以应采取全身给药的方式，又由于CMV性视网膜炎是CMV感染最常见的部位，所以玻璃体内给药常较好的治疗效果。

　　李小北（泌尿科医师）：治疗虽然有效，但是在持续免疫抑制者都可能复发, 主要因为抗CMV药物在理想的浓度并不能完全消除病毒颗粒, 且玻璃体内的药物浓度经常为亚治疗量而不能完全抑制病毒。随治疗持续时间延长复发频率上升, 复发间隔缩短, 但复发并不意味着药物耐药性已发生。当发生复发时, 应当先以同种药物的诱导量治疗2周, 大多数病例能得到控制。此病预后一般较差。

　　治疗经过和转归
 
　　2004年2月12日作玻璃体液中CMV-IgM阳性，CMV-基因分型为实时荧光定量（FQ）-CMV1.25×102拷贝（阳性），静脉血病毒基因分型FQ-PCR检测：巨细胞病毒（CMV）1.99×104拷贝（阳性），EB病毒<25拷贝（阴性），单纯疱疹病毒（HSV）<25拷贝（阴性），腺病毒（ADV）<25拷贝（阴性）, 柯萨奇病毒（CV）<25拷贝（阴性）, 轮状病毒（RV）<25拷贝（阴性）。抗HIV抗体及梅毒抗体阴性。入院后即给予左眼点无环鸟苷滴眼液，静脉滴注更昔洛韦0.25g 2/日×16天，利巴韦林1.0g 1/日×8天，8天后利巴韦林改为膦甲酸钠600mg 2/日×8天。给予更昔洛韦200μg玻璃体腔内注射每周2次。同时静脉滴注地塞米松10mg，1/日×9天，9天后改为5mg×7天，并减少环胞霉素A的用量。3月11日又一次行眼底荧光造影术（见附图3）。治疗16天后眼部情况渐平稳，但患者长期低热，转泌尿科治疗。
 
　　小结
 
　　正确的诊断依赖于对病史、体征和辅助检查的正确分析，CMV感染是免疫功能低下者的一种机会性感染，CMV性视网膜炎往往导致严重的是视功能障碍或丧失，常伴有多系统、多器官的病变。眼底初期表现为典型的颗粒状损害，病灶随病程逐渐扩大，活动性病变表现视网膜大片坏死及出血，患者可出现视网膜静脉周围炎，眼底呈“霜样树枝状视网膜血管炎”，而眼前节及玻璃体反应较轻。血清学检查对正确诊断有重要价值，IgM抗体出现提示最近有感染，病毒分离和核酸测定有助于诊断，荧光素眼底血管造影有助于确定病变的部位、范围及性质 。同时要注意鉴别诊断。更昔洛韦全身应用及玻璃体注射可以控制病情发展。其预后主要取决于患者的免疫状况及视网膜炎能否持久控制。

上一页  [1] [2]